自發性氣胸臨床綜述

氣體進入胸膜腔造成積氣狀態，稱為氣胸。該病發病率較高，在全球范圍內影響著人類的健康，給社會帶來嚴重的經濟負擔。如缺乏正確及時的處理，氣胸亦可致命。

來自英國布里斯托大學呼吸內科的Maskell教授等就氣胸的發病情況、病因、診斷、治療策略以及未來的發展方向進行綜述。文章發表在近期的BMJ雜志上。

氣胸發病現狀

1991年至1995年間，英國每年因氣胸就診的男性為24/10萬人，女性9.8/10萬人，住院率男性為16.7/10萬人，女性5.8/10萬人?？傮w發病率指一定時期內特定人群新發生氣胸的比率。

按此計算，英國每年因氣胸住院為8000人次，每人次因氣胸住院的平均住院日為1周左右，故氣胸消耗了整個國家約50000床日數的醫療資源，住院病人引起的經濟負擔達1365萬英鎊，美國每年用于氣胸治療的費用也高達1.3億美元。

氣胸類型

根據發病原因，氣胸可分為原發性自發性氣胸、繼發性自發性氣胸、外傷性（醫源性或其他）氣胸。外傷性氣胸不列為本綜述討論范圍。

根據有無基礎肺疾病，自發性氣胸可分為原發性和繼發性，兩者在發病率、死亡率、癥狀輕重（發作時缺氧程度）、處理策略等方面有著明顯的區別。盡管原發性氣胸大多發生在無明顯基礎肺疾病的健康人，但此類病人大多會有一些未明確的肺部異常病變。

一個小樣本的病例對照研究發現，27例非吸煙的原發性氣胸患者中，81%在CT上可以看到肺氣腫樣的改變，而10例非吸煙的健康志愿者則均無此表現。由于存在基礎肺疾病所致的心肺儲備功能減少，繼發性氣胸的并發癥發生率和死亡率均高于原發性氣胸。

張力性氣胸?？晌＜吧?，必須緊急搶救處理。張力性氣胸患者臟層胸膜破裂口呈單向活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時空氣不能胸膜腔內積氣不能呼出，致使胸膜腔內積氣越積越多，內壓持續升高，壓迫腔靜脈使之回流障礙，同時也影響心臟輸出功能。

臨床上常需高濃度吸氧，鎖骨中線第2肋間急診穿刺減壓，進一步安置胸腔閉式引流處理。由于張力性氣胸影響血流動力學穩定，可危及生命，因此通常需要在影像學確診之前作出緊急處理。張力性氣胸的影像學表現為縱隔偏向健側，部分患者由于患側胸膜腔內壓增高而出現患側膈肌下陷、肋間隙增寬。

診斷

大部分氣胸患者可通過典型臨床特征診斷，小部分氣胸患者癥狀不明顯，需要依靠影像學檢查診斷。氣胸大多數起病急，常表現為突發胸痛、胸悶氣急、但也有部分患者癥狀缺如。繼發性氣胸由于存在基礎肺疾病，較原發性氣胸患者癥狀明顯或程度更重。

氣胸體征主要表現為呼吸運動減弱、叩診鼓音、聽診患側呼吸音減弱或消失。低血壓和心動過速提示可能存在張力性氣胸。大部分患者可通過標準吸氣相胸片確診，因胸透不能提高氣胸診斷準確率，故不推薦常規使用胸透檢查。氣胸的典型表現為外凸弧形的細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，肺紋理消失，線內則為壓縮的肺組織。

仰臥位胸片氣胸線往往表現不明顯，需要積氣量較大才能看到，而深溝征則可能是仰臥位時的唯一氣胸征象，表現為胸膜積氣導致肋膈角加大加深。

CT對于診斷氣胸特異性和敏感性均較高，特別是診斷氣胸合并其他復雜肺部病變，如余肺組織與壁層胸膜粘連形成的局限性氣胸時，也可以簡化影像學引導下的胸膜腔穿刺。

CT能夠鑒別巨大肺大皰和氣胸。巨大肺大皰多見于重度肺氣腫患者，因肺大皰所在區域缺少肺紋理，影像學上可表現出類似于氣胸的特征，但是胸片上肺大皰向周圍膨脹，而氣胸則呈胸外側的透光帶，氣胸線與胸壁相平行。在CT上兩者鑒別相對容易，可以避免對肺大皰患者抽氣而引起氣胸。

病因

1、原發性自發性氣胸

吸煙為原發性氣胸的最主要致病因素，Stockholm的一項回顧性研究納入了138例原發性氣胸患者，以及15000例來自同一區域的健康人群。結果顯示，88%的患者吸煙，與不吸煙者相比，女性吸煙者發生氣胸的相對危險比（RelativeRisk）增加9倍，男性吸煙者則增加22倍。

另外該研究顯示，氣胸發生率與吸煙量呈明顯的劑量反應關系。由于大麻本身造成的肺實質損傷，以及吸大麻需要更多的屏氣和瓦氏動作，因此吸大麻也可導致氣胸發生。

原發性氣胸多見于瘦高體型的男性，可能由于瘦高體型男性的肺泡延伸到肺尖距離較遠，導致肺泡壁較薄，因此容易導致氣胸發生。氣胸高有兩個高發年齡段，原發性氣胸多高發于15-34歲，而繼發性氣胸多見于50歲以上人群。

2、繼發性自發性氣胸

慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發性氣胸的最常見病因，約57%的繼發性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重，發生氣胸的危險性也隨之增加；約30%的繼發性氣胸患者FEV1低于1L。另外，哮喘、HIV所致的杰氏肺囊蟲肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia）、囊性肺纖維化、肺癌、肺結核、間質性肺病、子宮內膜異位等也可導致氣胸發生。

胸內子宮內膜異位引起的氣胸需要引起臨床醫生的重視。一項前瞻性研究顯示，32例性手術治療的女性氣胸患者中，25%（8例）的患者氣胸發作與月經相關，其中7例患者病理學證實有膈肌內膜異位。因此對于女性氣胸患者需要考慮胸內子宮內膜異位的可能，對于后續的處理有著重要意義。

氣胸復發相關因素

1、原發性自發性氣胸

吸煙是目前唯一證明的原發性氣胸復發相關因素。一項納入99例吸煙原發性自發性氣胸患者的回顧性研究顯示，經過4年隨訪，戒煙患者的復發率為40%，而未戒煙患者則高達70%。另外，男性原發性氣胸患者復發率隨身高增加而增加，開胸或胸腔鏡手術治療則可降低復發率。

2、繼發性自發性氣胸

繼發性氣胸因合并基礎肺疾病，較原發性氣胸易復發。一項納入182例氣胸患者的回顧性研究中，約一半患者行胸膜固定術，原發性氣胸1年復發率為15.8，繼發性氣胸1年復發率則高達31.2%。

經胸腔鏡或腋下小切口開胸等手術治療可顯著降低繼發性氣胸的復發率。據報道，繼發性氣胸經胸外科手術治療術后，30個月的平均隨訪期內氣胸復發率為3%，而另一研究顯示86例未經手術治療的繼發性氣胸患者在相同隨訪期內復發率為43%。

治療目標

氣胸患者早期處理目標主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。由于繼發性氣胸患者癥狀較重，較易出現心肺功能不全，而原發性氣胸患者則常缺乏臨床癥狀，相對不易出現張力性氣胸，故原發性氣胸和繼發性氣胸的處理方式不同。

早期研究評估氣胸治療的主要指標為影像學表現好轉，病人的臨床癥狀則較少用于判定治療方法的優劣，因此早期的指南較多地關注如何采取措施減少胸膜腔積氣。氣胸治療的目標為排除張力性氣胸，減少并發癥，減輕氣胸相關癥狀，減少住院，降低復發率，及時確定適宜手術治療患者。

治療方法

不同指南對于氣胸的治療建議存在明顯差異。氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術等?？筛鶕颊叩陌Y狀、血流動力學是否穩定、氣胸量大小、氣胸發生原因、初發或復發、初始治療效果等選擇治療的合適方法。

不同指南對于原發性和繼發性氣胸的治療建議的主要差別在會在下文列出。例如，不同指南對于氣胸量大小的評價不同。英國胸科學會（BTS）定義側胸壁與肺切緣的距離>2cm為大量氣胸，而美國胸科醫師學會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離>3cm為大量氣胸。較ACCP指南而言，BTS指南的評價方法可更好地確定行“安全三角區域”胸腔閉式引流的適宜患者。

1、原發性自發性氣胸

如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細血管可自行吸收胸膜腔內積氣，因此胸膜腔積氣會逐漸減少。研究提示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內氣體容積（胸片顯示氣胸面積）的2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故對保守治療患者常給予高濃度吸氧。

2001版ACCP指南和2010版BTS指南關于胸膜腔穿刺抽氣的適應癥不同，BTS指南推薦大量原發性氣胸（>2cm）使用胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP指南則推薦此類患者使用胸腔閉式引流，僅對于部分需要進一步外科治療的大量氣胸患者使用細管穿刺引流。

由于大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細管穿刺引流接近，且細管穿刺可減少病人的不適，故兩個指南均不推薦對原發性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應用Seldinger穿刺法置入細管引流（Seldinger穿刺法采用穿刺針穿入后送入導絲，退出穿刺針并沿導絲送入引流管至胸腔內，從而達到引流目的）。

一項納入56例大量原發性氣胸患者的前瞻性隨機試驗顯示，胸膜腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流兩者在治療成功率和復發率上無明顯差別，但胸膜腔穿刺抽氣可明顯減少住院天數，因此胸膜腔穿刺抽氣可以用于治療大量原發性氣胸患者。

早期發表的Cochrane系統評價，盡管只納入了一個單中心的隨機對照研究，也提示胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流兩者在早期效果和治療1年后的效果相似，但前者患者住院率較低。

2、繼發性自發性氣胸

由于并發癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，繼發性氣胸往往需要更積極地處理。ACCP指南和BTS指南也因此都推薦所有繼發性氣胸患者住院治療。繼發性氣胸患者可行吸氧治療，但對易發生CO2潴留的患者需謹慎。

盡管幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，BTS指南還是推薦對于癥狀不明顯的小量繼發性氣胸（1-2cm）患者嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP則不推薦。

相對于原發性氣胸而言，繼發性氣胸的胸膜腔破裂口往往不易自行閉合，因此平均住院天數會延長，部分研究也證明繼發性氣胸患者的平均住院天數較原發性氣胸患者延長10天以上。

氣胸患者若持續48h胸膜腔破裂口未閉合，須胸外科醫生會診，給予個體化的治療方案，根據復發風險和手術并發癥發生風險等決定是否采取進一步的外科治療。部分不適宜外科治療的患者則需較長時間的保守治療或創傷較小的治療。

3、負壓吸引

若經胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續氣泡逸出，肺復張不完全，可考慮加用負壓吸引。理論上負壓吸引可通過增加胸膜腔內氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進臟層胸膜破裂口愈合。但一項納入23例氣胸患者的隨機對照研究結果卻發現，負壓吸引并不增加肺復張率，也并不減少住院時間。

因此BTS指南不推薦氣胸患者常規使用負壓吸引，僅推薦用于肺復張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設為-10～-20cmH2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸管而減少了有效呼吸。另外，需注意由于肺復張過快可導致復張性肺水腫，胸腔閉式引流早期應避免使用負壓吸引。

4、外科治療

腋下小切口開胸與胸腔鏡均已成功應用于復發性氣胸的治療。最近的一項隨機對照研究共納入66例原發性氣胸和繼發性氣胸患者，對比腋下小切口開胸和胸腔鏡治療效果顯示，兩者在術后復發率（2.7%VS3%）和疼痛程度上無顯著差異。但較腋下小切口開胸治療而言，雖然胸腔鏡治療耗時較長，但術后患者滿意度較高（以術后使用患側手臂為準），恢復正常生活更快。

5、胸膜固定術

經胸管注入四環素類藥物和滑石粉等硬化劑，以及手術過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，該法稱為胸膜固定術。經胸管注射硬化劑為化學性胸膜固定術，而經手術則為外科性胸膜固定術。為避免胸膜炎癥引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和鎮痛。

來自臺灣的一項隨機對照研究納入了214例原發性氣胸患者，評估使用米諾環素行胸膜固定術的效果，所有患者經細管行胸腔引流，按照隨機對照原則選擇使用或不使用胸膜固定治療。結果顯示，行胸膜固定治療患者的1年復發率為29.2%，明顯低于對照組的49.1%）。

但胸膜固定也受到一定的質疑。有研究顯示不加行胸膜固定術患者1年復發率為33%，低于上述對照組的49.1%，另外胸膜固定需要住院兩天。早期的小樣本隨機對照研究，對單純胸腔閉式引流（對照組）和加用四環素或滑石粉行胸膜固定的復發率進行對比。經過4.6年的平均隨訪期，結果發現，行胸膜固定組患者復發率為8%，而對照組則高達36%。

由于外科手術可以明顯降低氣胸患者術后復發率，僅3%，低于報道提示的胸膜固定術的復發率，因此BTS指南認為化學性胸膜固定術僅適用于不適宜外科手術治療的持續性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。

對患者的建議

氣胸復發率高，因此需要告知患者哪些癥狀提示氣胸復發，需要及時就診。

BTS指南推薦所有患者在氣胸初發2-4周后需在呼吸科就診，復查氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎肺疾病，以及是否需要進一步的治療?；颊咴诎Y狀消失后可考慮參加正常工作和活動。但劇烈運動和身體碰撞運動需在影像學提示氣胸完全消失后方可進行。

需告知患者戒煙可顯著降低原發性氣胸的復發，相對危險降低約40%，以幫助其成功戒煙。盡管戒煙為臨床治療外最有效降低氣胸復發的方法，但氣胸患者戒煙成功率很低，研究顯示80%以上的患者在氣胸發作后仍繼續吸煙1年以上。

1、潛水

由于水下活動可增加氣胸復發率，且在潛水上升過程氣胸量又會加大，增加張力性氣胸發生風險，因此BTS指南建議對于未行確切方法（如胸膜部分切除術）治療的患者應終生避免潛水。而對于專業潛水員，氣胸發作后需行胸膜部分切除術等治療，方可重新開始潛水。

2、乘坐飛機

雖然乘坐飛機本身并不增加氣胸發生風險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應避免乘坐飛機，需經治療或者影像學資料提示氣胸吸收消失后方可乘坐飛機。

對于既往氣胸發作者，則需根據氣胸復發可能性，以及其對于氣胸發作的耐受程度決定是否乘坐飛機。英國民用航空局允許氣胸患者行胸腔閉式引流治療成功兩周后乘坐飛機。

治療新方法

1、保守治療

BTS指南推薦對于無明顯胸悶氣急癥狀的小量氣胸（側胸壁與肺邊緣的距離<2cm）行保守治療，對于大量氣胸但癥狀輕微者也可以考慮保守治療。目前澳大利亞正進行的一項隨機對照研究，對于采用不同方式治療大量氣胸患者，保守治療（臨床觀察病情穩定后出院）和標準治療（胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸腔閉式引流）8周后的肺復張、臨床癥狀、并發癥、復發等情況進行了比較。

2、漏氣量化

與傳統水封瓶相比，新型數字化胸腔閉式引流系統可以量化氣胸患者漏氣情況。該系統主要用于胸外科術后長期肺漏氣的處理，也可用于氣胸患者早期分類，區分容易發生持續漏氣的患者與那些胸腔閉式引流效果較好的患者。

3、支氣管內活瓣

支氣管內活瓣主要用于肺氣腫患者非手術減容治療以及氣胸患者持續性漏氣的治療。經氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣，使遠端肺塌陷，在減少空氣進入遠端肺組織的同時不影響氣體呼出。

之前有研究報道采用支氣管單向活瓣治療40例持續性漏氣患者，其中25例為自發性氣胸，93%（n=37）的患者漏氣減少或消失，48%（n=19）患者漏氣完全消失。目前來看，作為一種非手術治療方法，支氣管活瓣可應用于對傳統保守治療效果不佳的氣胸患者，但需進一步的前瞻性試驗證明。

4、自體血液輸注

有研究報道應用胸膜腔內自體血液輸注治療44例晚期COPD，繼發性氣胸，以及胸腔閉式引流7天后持續漏氣患者，該方法成功降低了治療后第13天的漏氣率，安慰劑注射組僅9%（n=1）的患者漏氣停止，而行1-2mL/Kg自體血液注射組則有高達73%（n=16）的患者漏氣停止，且對于漏氣量小的患者效果較好。

胸腔內自體血液輸注也有一定的并發癥，14%的患者出現了低熱，但經抗生素治療后體溫迅速恢復正常。該研究提示對于手術治療風險較大的患者，胸腔內自體血液輸注可以作為化學性胸膜固定術的一種有效替代選擇。

5、日間治療

Heimlich單向活瓣可替代水封瓶連接胸腔閉式引流管，為氣胸患者提供了方便的日間門診治療選擇，有很好的應用前景。一項納入48例原發性氣胸患者的隨機對照試驗中，所有患者于急診室就診，行Heimlich單向活瓣治療或胸腔穿刺抽氣治療。

結果顯示兩者住院率無顯著差別，分別為44%（n=11）、61%（n=14）。初次復診時，24%（n=6）的Heimilich單向活瓣治療患者肺完全復張，而行胸腔穿刺抽氣治療的患者僅4%（n=1）肺完全復張，患者對于兩個方法都容易耐受。Heimilich單向活瓣治療患者平均3.5天拔出胸管。

一項系統評價（n=1235）評估了Heimlich單向活瓣治療的效果，雖然該系統評價納入了大量的非隨機對照試驗數據，可能存在一定的偏差，但其結果顯示Hemilich單向活瓣治療的總體成功率為85.8%，其中門診治療患者的成功率為77.9%。

Hemilich單向活瓣治療可降低患者住院率和并發癥發生率，并發癥發生率僅1.7%。未來需進一步的大樣本的隨機對照試驗評估Heimlich單向活瓣在氣胸治療中的價值。

未來研究方向

1、保守治療是否安全，其有效性和可行性如何？這是最近正在進行的隨機對照試驗，以及Cochrane系統評價的主題。

2、Hemilich活瓣治療是否為一種安全方便，可流動的治療方法？

3、目前氣胸的發病率？

4、是否可以根據復發風險高低，對初發的原發性自發性氣胸患者進行分級？

非?？漆t生需了解要點

1、氣胸常表現為突發胸痛和呼吸困難，但也有少部分患者可無明顯癥狀。

2、大部分患者可經胸片確診，但有時也需要CT診斷。

3、根據患者是原發性還是繼發性氣胸選擇合理的治療方法。

4、血流動力學不穩定提示張力性氣胸可能，需立即鎖骨中線第二肋間穿刺減壓。

5、戒煙可降低原發性自發性氣胸復發風險。

6、氣胸患者需行確切治療或影像學確診氣胸吸收后方可乘坐飛機，英國民航局建議氣胸完全吸收2周后乘坐飛機。

綜述要點總結：

1、無基礎肺疾病的原發性自發性氣胸往往與吸煙相關。

2、繼發性自發性氣胸與基礎肺疾病相關，其癥狀較多較重，并發癥亦較多，易致張力性氣胸。

3、張力性氣胸需要緊急診斷和處理以免死亡。

4、吸煙增加氣胸的發生及復發風險，故對于氣胸患者應推薦戒煙。

5、復發性氣胸患者再次復發可能性較大，故推薦外科手術治療