結核性滲出性胸膜炎并胸腔積液、乳糜胸

 結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶產物、代謝產物進入高敏狀態的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，根據病理表現分為結核性滲出性胸膜炎、結核性干性胸膜炎、結核性膿胸?，F就結核性滲出性胸膜炎并胸腔積液、乳糜胸作以下分析探討。

一、發病機制。

結核性滲出性胸膜炎，以滲出性胸腔積液為特征性表現，其發病機制主要有以下兩種，一是宿主對結核桿菌或其自溶產物、代謝產物發生遲發變態反應導致胸膜腔滲液，二是結核桿菌直接侵襲胸膜導致胸膜炎。結核桿菌來源主要有兩個途徑，一是近胸膜病灶直接蔓延至胸膜，二是肺內或肺外的結核桿菌通過血循環或淋巴管到達胸膜。病變早期表現為胸膜充血、血管通透性增加、白細胞浸潤，隨后為淋巴細胞浸潤占優勢，表面有纖維素性滲出，繼而出現漿液性滲出。

病變早期胸腔內滲出液生成速度，小于回流（吸收）的速度時，仍不會出現胸腔積液。隨著病情的進展，胸液生成大于回流，即可出現胸腔積液。結核性胸腔積液，為滲出液，多為草綠色。

結核性滲出性胸膜炎并胸腔積液同時并發乳糜胸，為罕見病例。因為在滲出性胸膜炎并胸腔積液的病理過程中，大部分胸液須經胸膜表面的淋巴孔并通過淋巴循環回流，所以乳糜液漏出可能與結核桿菌（或/和結核桿菌自溶產物、代謝產物）直接（侵犯）破壞淋巴管有關，具體機制可能是：乳糜液回流途徑中的胸段淋巴管，在結核桿菌直接破壞或/和腫大淋巴結壓迫或/和淋巴管本身存在結構異常等因素作用下，發生破裂，導致乳糜液漏入胸膜腔并與結核性胸腔積液混合。該類型胸液，肉眼觀呈綠白色（草綠色+乳白色），實驗室檢測提示“結核性滲出液+乳糜液”。

二、治療策略的初步探索。

（一）對因治療。

1、阻斷結核桿菌的直接破壞或/和解除腫大淋巴結壓迫。以上致病因素均與結核桿菌感染直接相關，抗結核治療為主要治療方法，必要時加用糖皮質激素。

2、淋巴管本身存在結構異常。針對淋巴管結構異常，目前在臨床上缺乏行之有效的對因治療方法。

（二）對癥治療。

1、如果不存在淋巴管結構異?；蛄馨凸鼙黄茐暮蟛荒茏晕倚迯偷那闆r，那么，系統地抗結核治療即可有效地控制滲出性胸腔積液及乳糜胸的進展，直至治愈。

2、如果存在淋巴管結構異?；蛄馨凸埽ɑ蛄馨涂祝┍黄茐模ɑ蚨氯┖蟛荒茏晕倚迯偷那闆r，那么，在系統抗結核治療基礎上，仍需針對胸腔積液進行對癥處理，如使用鏈激酶、尿激酶等藥物稀釋注入胸腔溶解可能導致淋巴孔阻塞的纖維素、手術切除增厚胸膜或纖維板等；針對乳糜胸，對癥給予綜合保守治療，必要時使用胸膜粘連術促使患側胸膜腔部分或全部粘連閉合。