近年來,國內其他單位針對乳糜胸的治療較前積極,一部分病例被治愈,一部分得到有效控制,還有一部分使用了胸導管結扎術,術后乳糜胸加重并由單側變雙側,部分病例甚至同時并發大量乳糜腹。筆者收治了其中的部分病例。借鑒相關文獻,結合實踐經驗,現就胸導管結扎術治療失敗病例的診治作如下分析探討。
一、手術失敗原因。
(一)沒有胸導管。術中未內解剖出胸導管,予以盲扎。盲扎的后果是,把原來具有回流功能的淋巴管(非胸導管)結扎了,進一步加重了乳糜液的回流障礙。
(二)胸導管存在多條主干。術中解剖出“胸導管”并予以結扎;或者術中未內解剖出胸導管,予以盲扎。結果,把原來具備回流功能的胸導管主干結扎了,進一步加重了乳糜液的回流障礙。
(三)胸導管只有一條主干。術中解剖出“胸導管”并予以結扎;或者術中未內解剖出胸導管,予以盲扎,但側枝循環未能有效建立。結果,乳糜液回流障礙未能得以解決。
(四)乳糜液回流障礙,但問題并不出在胸導管上(各種原因導致淋巴管瓣膜功能異常、淋巴管壁結構異常,最終致使淋巴管異常擴張、管壁變薄,直至破裂)。術中解剖出“胸導管”并予以結扎;或者術中未內解剖出胸導管,予以盲扎。結果,乳糜液回流障礙未能得到解決并加重。
(五)胸部各級淋巴管(包括胸導管)出現增殖性破壞(或其他形式的持續性破壞)。術中解剖出“胸導管”并予以結扎;或者術中未內解剖出胸導管,予以盲扎。結果,進一步加重了乳糜液的回流障礙。
二、手術失敗后的治療策略。
(一)沒有胸導管,手術把原來具有回流功能的淋巴管(非胸導管)結扎了。對策:封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立。
(二)胸導管存在多條主干,手術把原來具備回流功能的胸導管主干結扎了。對策:封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立。
(三)胸導管只有一條主干,手術把胸導管主干結扎了。對策:封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立。
(四)各種原因導致淋巴管瓣膜功能異常、淋巴管壁結構異常,最終致使淋巴管異常擴張、管壁變薄,直至破裂,術中把胸導管結扎了。對策:封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立,必要時使用更為有效的粘連劑閉合患側胸膜腔。
(五)胸部各級淋巴管(包括胸導管)出現增殖性破壞(或其他形式的持續破壞),術中把胸導管結扎了。對策:針對病因積極治療的基礎上封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立,必要時使用更為有效的粘連劑閉合患側胸膜腔;如果病因無法得到有效控制,那就只能對癥處理了。
三、手術失敗后乳糜胸加重并由單側變雙側,部分病例并發大量乳糜腹。
(一)發生原因:回流障礙迅速加重,引流壓力向對側、向下傳導,導致相應淋巴管的破裂。
(二)治療策略:治療關鍵在于解決乳糜液回流途徑的胸段淋巴管的回流障礙問題,解決了關鍵問題,其他問題(乳糜胸由單側變雙側、并發大量乳糜腹)會迎刃而解,具體方法為“封堵破口或局限漏出范圍,使用一切手段,促進側枝循環的有效建立”(注意:側枝循環的有效建立需要充足的時間,治療上要做好長期“戰斗”的準備,不宜操之過急)。
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