膽囊癌

膽囊癌 的檢查：

癌抗原242（CA242） 膽道系統特殊檢查和護理 膽囊超聲檢查 細胞角質蛋白19片段 胎兒堿性蛋白（BFP） 糖鏈抗原50 脂蛋白X（LP-X） 血漿游離皮質醇 堿性胚胎蛋白 口服膽囊造影 多藥耐藥（MDR）基因檢測 p53基因檢測 組織多肽抗原（TPA） 癌胚抗原（CEA） 癌抗原50（CA50） 癌抗原19-9（CA19-9） 靜脈膽囊、膽道造影

1.血液檢查 多發現貧血和白細胞計數及中性粒細胞增高，少數病例可有類白血病反應。
2.血清生化檢查 血清總膽紅素增高，血清一分鐘膽紅素增高，堿性磷酸酶、膽固醇也可升高，α-谷氨酰轉肽酶增高等阻塞性黃疸的表現。其升高與膽道梗阻的程度成正比。血沉加快。
3.血清放射免疫學檢查 目前尚未發現膽囊癌特異的腫瘤標記物，較常用的有血清癌胚抗原(CEA) 、各種糖鏈抗原(CA19-9)的測定、唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于診斷。其中CA19-9的陽性率較高，有報道達81.3%.且早期癌也可陽性，且隨著癌浸潤膽囊壁深度的增加而增高。因此對膽囊癌的早期診斷及治療選擇有一定參考價值。近來有人發現膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標志物含量的測定將更有意義，但尚需深入探討。對術前CEA增高的病例來說，它不失為術后監測的一項指標。
1.超聲 超聲檢查是當前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查，由于其無創傷性、可重復性和經濟性等優點，在臨床上得到了廣泛的應用。高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發現早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素，如有經驗的操作者采用高分辨力的儀器，正確診斷率可達到80%或更高，而在一般門診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低。B超檢查簡便無損傷，可反復使用，其診斷準確率達75%～82.1%，應為首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來，人們采用EUS(內鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度。因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。
膽囊癌的聲像圖可分為5型。
(1)小結節型：病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團塊自囊壁突向腔內，其基底較寬，表面不平整。小結節型一般表現為隆起樣病變，多屬于早期的膽囊癌，在有膽囊內膽汁充盈的情況下，超聲發現膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當膽囊萎縮，結石充滿時，就不容易判斷，同時，超聲檢查易受到胃腸脹氣、腹壁脂肪的影響。
(2)蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱或中等回聲，常多發。
(3)厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，局限型或彌漫型。
(4)實塊型：呈現為一個弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊，或在膽囊腔內充滿不均勻的斑點狀回聲。
(5)混合型：呈現為膽囊壁增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。
這些聲像圖的特點為膽囊癌的檢出提供了有力依據。膽囊壁不均勻增厚，腔內有形態及位置固定的不伴聲影的回聲團塊為膽囊癌的基本特征。肝臟受累、周圍轉移性淋巴結腫大，以及并存結石等均為輔助診斷根據。在可疑情況下行B超引導下細針膽囊腫塊穿刺細胞學檢查對早期確診膽囊癌有一定幫助。
隨著超聲診斷技術的迅速發展，高分辨力實時超聲顯像儀廣泛應用于臨床。采用5MHz高頻率的掃描探頭，可觀察到膽囊壁的三層結構回聲(即黏膜、肌層、漿膜層)及膽囊內微小隆起病變。彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關系和腫塊的血供情況，有利于手術前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率，故一般亦作為手術前的常規檢查,彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測到動脈血流，而且速度較快，與良性腫瘤有明顯區別，具有一定的鑒別診斷意義。
2.X線檢查
(1)腹部X線平片：部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影，或軟組織腫塊影，或腸梗阻像。
(2)口服膽囊造影：大多數膽囊癌病例的膽囊不顯影，極少數病例因癌瘤較小而見到膽囊內的充盈缺損像。因此，此法對膽囊癌的診斷價值不大。
(3)靜脈膽道造影：在雙倍劑量的造影中，可有部分病人顯出膽囊影，其中可見充盈缺損像。
(4)直接膽道造影(PTC、ERCP)：能顯出完整的膽囊影像者并不多見，尤其在PTC時，但可見肝外膽道被擠壓和狹窄、閉塞等表現，聯合使用PTC和ERCP，可準確判斷出腫瘤的位置。膽囊癌用內鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查，多見膽囊壁有陰影缺損，不整齊或乳頭樣隆起等。有報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70%～90%，但約有半數以上不能顯示膽囊。本法多用于膽胰管合流異常的診斷，也可用于診斷膽總管有無受累。有學者報告，根據直接膽道造影所見，79%的病人可在術前確診。有學者發現，膽囊管閉塞型全部可以切除，而膽管閉塞型全部不能切除，肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒有。
(5)上消化道鋇餐：晚期病例可以發現十二指腸、胃或結腸肝曲有外壓性缺損，少數病例可發現膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺。
(6)選擇性血管造影：經腹腔動脈或腸系膜上動脈的選擇性血管造影術是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法，其確診率可達72%或100%。
膽囊癌在動脈造影時的特征性表現有：①膽囊動脈擴張;②膽囊動脈走行不光整;③膽囊動脈斷裂;④膽囊區的“腫瘤染色”;⑤靜脈相時的膽囊“不光滑厚壁”;⑥肝內動脈分支的受壓征象;⑦胃十二指腸動脈和肝固有動脈的受壓征象;⑧肝動脈右支的狹窄和閉塞;⑨胃十二指腸動脈、肝總動脈、脾動脈和胰頭部動脈的狹窄;⑩胰頭部的濃染像;?來自胃十二指腸動脈分支的異常血流;?來自結腸中動脈分支的異常血流。日本學者還將此表現以模式圖來表示。
在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難。一般來說，在膽囊癌時，上述特征大多數以3～4個共存，或有癌腫特有的浸潤像和中斷像。而膽囊炎時，上述特征大多數在2～3個以下。其組合，在膽囊膿腫以受壓、延伸像和膽囊動脈支配范圍擴大最為多見，而在慢性膽囊炎時，則以動脈迂曲或硬化像最為多見。
另外，血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學部位和其周圍動脈的形態，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料。有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是：①膽囊動脈擴張，膽囊動脈內徑達肝右動脈內徑的1/3～1/2;②膽囊動脈的一級分支管徑不光整;③新生血管增生區內膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。
3.CT 超聲在發現膽囊的小的結節和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT，但對膽囊癌的確診率上，CT優于超聲。CT不僅可無重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關系，而且能清楚顯示肝臟、肝門及肝門與鄰近器官的關系。對判斷膽囊大小、形狀、位置，尤以對膽囊壁的顯示準確率可達90%。平掃膽囊與肝臟分界不清，增強掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌。CT在顯示結節性膽囊癌，局部轉移淋巴結和鄰近器官浸潤方面均能提供重要線索。CT不僅用于診斷膽囊癌，對手術的選擇亦有較大幫助。
最近有報告緩注動態CT(slow injection dynamic CT)的敏感性均高于普通CT檢查，可明顯提高膽囊癌的早期檢出率。從CT圖像上可以從膽囊壁增厚，膽囊內腫塊，膽囊與肝臟的間隙消失，肝內占位性病變，肝內、外膽管擴張情況，肝門和肝十二指腸韌帶淋巴結腫大，胰腺的改變等，全面地分析膽囊癌的情況和其擴展的范圍;CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃腸充氣的影響，且可以用造影劑增強對比及做膽囊區薄層掃描，故其診斷的正確率高于超聲，亦是術前不可缺少的檢查。
4.MRI 有報告MRI能很好地鑒別膽囊良惡性病變，能早期發現原發部位的膽囊癌。對肝臟、肝十二指腸韌帶、主動脈旁腫瘤轉移、浸潤識別能力強。但其真正的推廣尚有待進一步研究。MRI除了具備CT的優點以外還可行MR膽道造影檢查(MRCP)，可獲得清晰的肝內、外膽道系統的圖像，且可以通過三維重建立體的多切面的觀察，從而判斷膽管系統受到梗阻的部位和其與膽囊癌的關系，因其無直接膽道造影時可能發生的各種并發癥，且組織分辨力高，故在有條件時是一種良好的手術前檢查方法。
5.經皮經肝膽囊內鏡(PTCCS) 可直接觀察膽囊黏膜的病變，并可同時行活檢，有助于膽囊癌的早期診斷，但為創傷性檢查，不宜作為常規手段。
6.經皮經肝膽囊穿刺及細胞學檢查 在B超引導下進行，可行膽囊壁及膽汁的細胞學檢查及造影，對早期診斷有一定價值，反復多次的膽汁細胞學檢查能提高診斷率。
7.核素掃描檢查 在早期病例無異常發現。在進展期病例，由于肝臟的浸潤，可見膽囊區核素的濃縮和鄰近肝組織的缺損。
8.腹腔鏡檢查 確診率為50%左右，對早期診斷意義不大，對晚期者可減少手術探查率。
9.超聲波內鏡檢查(EUS) 與US相比，EUS具有不受腸管氣體的影響，顯影清楚的優點。能描出膽囊壁的三層結構，可診斷癌組織破壞基底部結構的深度。EUS能將高超聲多粒子構造的膽固醇性息肉與低超聲乳頭狀的膽囊癌區別開來，但與慢性膽囊炎的鑒別常有困難。
10.經皮經肝膽囊造影法(PTCC) 在超聲影像下做PTCC是可行的?？蓮哪懩抑形∧懼瓕ふ野┘毎?，但陽性率不高。此法不能從膽囊壁直接取組織進行細胞學檢查。
11.細胞學檢查：細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺、PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)、經腹腔鏡等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高，但結合影像學檢查方法，仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷。
12.腫瘤標記物：在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中，膽囊癌的CEA陽性率為100%。進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9.6ng/ml，但在早期診斷無價值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。