膽囊癌

膽囊癌早期無特異性臨床表現，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現上腹部持續性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現異常。因此，對于膽囊區不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結石、炎癥、息肉者，應進行定期B超檢查，以求早日明確診斷。
一、癥狀
1.右上腹疼痛
大部分為右上腹部的持續性疼痛，并可有陣發性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎癥并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現持續性隱痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。
2.消化道癥狀 絕大多數(90%)出現消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所致。惡心嘔吐亦相當常見，并常有食欲減退。
3.黃疸
由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀，多數黃疸出現在疼痛之后，黃疸呈持續性，進行性加重，少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。
4.畏寒、發熱：多出現于癌腫晚期，25.9%的病人出現發熱，并可有高熱持續不退。
5.右上腹腫塊
病變發展到晚期，右上腹或上腹部出現腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現相應部位包塊。
二、體征
1.黃疸 表現在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現，病變多已到了晚期。
2.右上腹包塊
右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無粘連時,移動性大;與周圍組織有粘連時,可觸及到幾個腫塊,有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數病例于初診時右上腹膽囊區可捫到腫塊物，有的部分質地堅硬，并可有結節樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現膽囊區壓痛，并有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。
3.消瘦：多數病例表現逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現惡病體質。
4.轉移引起的體征：部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結，亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現。
五大類疾病的綜合表現 膽囊癌起病隱匿，無特異性表現，但并非無規律可循。按出現頻率由高至低臨床表現依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術的病例有膽囊癌存在，此時病變常為早期，切除率高，生存期長。②慢性膽囊炎：許多原發性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區分，要高度警惕良性病變合并膽囊癌，或良性病變發展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤征象：少數病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱，以及內瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。
(1)慢性膽囊炎癥狀：30%～50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變為持續性或進行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結石，特別是較大的單個結石病人，近期出現右上腹持續性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結石或慢性膽囊炎病人近期出現梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應高度懷疑膽囊癌的可能性，應作進一步檢查以明確診斷。
(2)急性膽囊炎癥狀：占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統疾病者，應特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術治療，由于病情需要必須做膽囊造瘺時，亦應仔細檢查膽囊腔以排除膽囊癌。
(3)梗阻性黃疸癥狀：部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。
(4)右上腹腫塊：腫瘤或結石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預后較好。但硬而呈結節狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。
(5)其他：肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象，表明已有肝轉移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術切除。
膽囊癌臨床表現缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發癥所掩蓋。除了首次發作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據臨床表現來做到早期臨床診斷頗為困難，據統計術前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時積極治療以預防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術的發展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現之一者應考慮有膽囊癌的可能：
1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結石病史，癥狀反復發作者。
2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。
3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。
4.消化功能紊亂，如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對癥治療無效者。
對膽囊癌的診斷，日本學者提出了如下的診斷程序，可供參考：
原發性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點，易被忽視。當癌腫達到晚期時，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。
膽囊癌的分期
(1)Nevin分期方法：文獻中多采用Nevin分期方法，即：
Ⅰ期：腫瘤局限于膽囊黏膜內。
Ⅱ期：侵及肌層。
Ⅲ期：侵及膽囊壁全層。
Ⅳ期：侵及全層合并周圍淋巴結轉移。
Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。
(2)美國癌癥基金會分期為：
Tis：原位癌。
T1：侵及肌層。
T2：侵及漿膜層。
T3：侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。
T4：大于2cm的肝臟轉移或2個以上臟器轉移。
(3)早期癌由于采用不同的分期標準，究竟何為早期和晚期，文獻中無明確規定。一般認為早期癌的定義應包括：
①無淋巴結轉移。
②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。
③癌細胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。
這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。

膽囊癌的鑒別診斷根據腫瘤的病程而提出不同的要求。
1.膽囊息肉樣病變 早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病變相鑒別，膽囊癌的直徑均大于1.2cm，蒂寬，膽囊壁增厚。至于膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難，因考慮膽囊腺瘤是癌前病變，一旦確診，均應手術切除，故不影響外科治療決策。
2.膽囊結石 國內的膽囊癌患者，約有57%合并膽囊結石，病人常有較長時間的膽道疾病癥狀，此類病人最容易被忽略，或將膽囊癌所引起的癥狀用膽囊結石來解釋。在鑒別診斷上主要是對老年、女性、長期患有膽囊結石、膽囊萎縮或充滿型結石、腹痛癥狀加重和變得持續時，均應考慮有膽囊癌的可能，應做深入檢查。
3.原發性肝癌侵犯至膽囊 晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發性肝癌侵犯至膽囊，在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞，侵犯膽囊的肝細胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發生大塊的淋巴結轉移，類似晚期膽囊癌時的淋巴結轉移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過淋巴轉移發生高位膽道梗阻，臨床表現類似肝門部膽管癌。有時原患有癌的膽囊已行手術切除，但因各種原因未能取得病理診斷，術后由于腫瘤局部復發和引起肝門部膽管梗阻，會使鑒別診斷發生困難。
膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別：
(1)膽囊癌伴有膽管擴張的幾率高于肝癌。
(2)膽囊癌在CT增強掃描后顯示明顯，且持續時間長。
(3)如軟組織腫塊內見到結石影，支持膽囊癌診斷。
(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低于肝癌。
(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測等也有助于兩者鑒別。
4.萎縮性膽囊炎 當超聲發現膽囊較小，囊腔狹窄，黏膜粗糙，不應急于診斷為萎縮性膽囊炎，尚需考慮有浸潤型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規則，黏膜線破壞、中斷，膽囊壁外有腫瘤浸潤的低回聲區，即可診斷為膽囊癌。反之，應考慮萎縮性膽囊炎的診斷。
膽囊癌與膽囊炎的鑒別兩者都可以表現為膽囊壁的彌漫性增厚，造成鑒別診斷困難。smathens等認為，以下CT征象可作為膽囊癌診斷時的參考：
(1)膽囊壁不均勻性，特別是結節性增厚。
(2)膽囊壁增強明顯。
(3)出現膽管梗阻。
(4)直接侵犯肝臟，表現為鄰近肝組織邊界不清的低密度區。
(5)肝內出現結節狀轉移灶：下列征象則支持膽囊炎的診斷：
①膽囊周境界清晰的低密度曲線影，為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。
②膽囊壁增厚而腔內面光整。
5.單發的膽固醇結晶、炎癥性肉芽組織、息肉和腺瘤 早期外生型膽囊癌，病變局限時，常需與之鑒別。膽固醇結晶附著于黏膜表面，回聲較均勻，多呈顆粒狀堆積。炎癥性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現，病變自黏膜面向膽囊腔內突起，輪廓線較平滑，黏膜及膽囊壁無破壞。息肉呈乳頭狀，均勻中等回聲，有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲，分布欠均勻，形態不規則，黏膜及壁層破壞、中斷。
6.節段型或局限型腺肌增生癥　浸潤型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節段型者聲像圖上表現為一段膽囊壁明顯增厚，膽囊中部呈環形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測到病變回聲，表面中間?？梢娨粶\凹。膽囊癌晚期整個膽囊壁受侵，不規則增厚，常需與彌漫型腺肌增生癥鑒別，后者囊壁明顯增厚，回聲不均，內有針頭大小無回聲區。
7.肝門區轉移性淋巴結腫大及肝門區肝實質占位病變 膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉移性淋巴結低回聲病變在肝臟輪廓線以外，呈圓形、橢圓形，膽系回聲多無異常，黏膜及管壁均不受破壞，但病變以上肝膽管可有增寬、擴張。肝門區肝內占位性病變回聲在肝輪廓線以內，膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓，并使受壓處以上部分肝膽管擴張。