惡性胸腔積液診斷與治療專家共識

 惡性胸腔積液（MPE）是指原發于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內外尚缺乏MPE流行病學的調查研究資料，據統計，美國每年MPE的發病患者數超過150000人。

幾乎所有的惡性腫瘤均可出現MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導致出現MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現MPE者也不少見，5%-10%的MPE找不到原發腫瘤病灶。

出現MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3-12個月，這與原發腫瘤類型和分期有關。已有證據顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找到原發灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。

1.臨床表現結合輔助檢查明確診斷

首先強調，確定MPE診斷的“金標準”是在胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。

臨床表現：臨床表現可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發現MPE。呼吸困難是最常見的癥狀。

影像學檢查：大多數MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液，一般500-2000ml，其中約10%的患者表現為大量胸腔積液（胸腔積液占一側胸腔的一半以上），約15%的患者胸腔積液<500ml。CT有助于發現惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結轉移，并能對潛在的肺實質病變進行評估。

磁共振成像（MRI）對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發射CT掃描（PET-CT）對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫學證據支持。

診斷性胸腔穿刺術：進行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸腔積液量過少（單側臥位胸腔積液平面距離胸壁<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。絕大多數MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數是漏出液。

胸腔積液細胞學是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與原發性腫瘤的類型及其分化程度有關，波動在62%-90%。多次細胞學檢查可提高陽性率。某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。聯合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷率。

閉式胸膜活檢術：閉式胸膜活檢術對MPE診斷的敏感度低于細胞學檢查，其診斷率為40%-75%。如果CT發現胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導下行經皮閉式胸膜活檢。

內科胸腔鏡檢查術：內科胸腔鏡檢查術主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術治療MPE。由于內科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。

外科活檢術：外科活檢術可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術中單側肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術。

支氣管鏡檢查術：當懷疑存在肺內占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時，則應行支氣管鏡檢查術。

2.多種治療手段應合理選擇

MPE的診斷一旦明確，應盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預期生存時間進行全面評估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。

臨床觀察：臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療干預，推薦用于原發腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科?？漆t生的意見，決定是否采取單純的觀察。

治療性胸腔穿刺術：胸腔穿刺排液后1個月內MPE復發率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。反復行治療性胸腔穿刺術可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時問短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質虛弱和終末期患者。

肋間置管引流及胸膜固定術：對預期壽命極短的患者一般不推薦反復行胸腔穿刺術，可于肋問置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術以防止MPE復發。單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE復發率高，故應避免單純行肋問置管引流術。

肋間引流管的口徑：近來的隨機對照研究比較了大口徑和小口徑（10-14F）引流管控制MPE的療效，結果發現兩者療效相似。經小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導下置入小口徑肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術。

鎮痛和術前用藥：胸腔內注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術前經引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg。

硬化劑的選擇：多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均?；?，均?；劭蓽p少胸膜固定術所致低氧血癥的風險，應當優先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當，每次劑量一般為2.5-10.0g。博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環素、四環素等，療效不一。

夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實延長引流時間效果更好，且考慮到延長引流時間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑24-48h內拔除引流管，前提是胸部X線證實肺完全復張且MPE引流量<150ml/d。如未達到拔管指征應適當延長引流時間。

胸膜固定術失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術的失敗，亦無研究提示胸膜固定術失敗后下一步應采取何種治療措施。推薦繼續引流胸腔積液，并根據肺復張情況決定是否再次行胸膜固定術或肋間置管引流。

肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉移：對懷疑或已證實為惡性胸膜問皮瘤的患者，應在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術切口處給予預防性放射治療，目前尚無證據支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。

門診長期留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復發性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷或希望縮短住院時問的患者。每隔一段時間將導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺復張和胸腔閉鎖，大多數引流管短期留置后可拔除。

胸腔內注射纖維蛋白溶解劑：對多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。

經胸腔鏡治療：對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術。

其他治療：

全身治療：某些腫瘤如小細胞肺癌胸膜轉移所致的MPE可能對化療有較好的反應，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯合胸腔穿刺或胸膜固定術。

外科治療：由于目前循證醫學證據不充分，暫不推薦應用胸膜切除術替代胸膜固定術或留置胸腔導管治療復發性胸腔積液或肺萎陷。