腰椎間盤突出癥別名：椎間盤突出

腰椎間盤突出癥 的檢查：

腰背痛體格檢查 拉塞格征 抬腿試驗 布拉加爾征 脊柱壓痛與叩擊痛 跟臀試驗 俯臥伸腰試驗 趾背屈試驗 拾物試驗 腰腿痛的感覺檢查 腰部活動度 一般攝片檢查 胸腹部墊枕試驗 脊柱活動度 鞠躬試驗 腰背部麻醉試驗 腰背部檢查 脊柱運動試驗 脊柱檢查 脊柱椎體平掃 腦脊液蛋白定性 脊柱MRI檢查

一.實驗室檢查:
1.腦脊液檢查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出現蛋白含量增高、潘氏試驗及奎氏試驗陽性外，通常均屬正常。
2.其他化驗 諸如紅細胞沉降率、康華反應、類風濕因子、膠狀金試驗等化驗檢查，主要用于對其他疾患的鑒別診斷。
二.體格檢查
體格檢查：大多數腰椎間盤突出癥患者，根據臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：
①腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性;
②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。
三.影像學檢查
近年來用于腰椎間盤疾患診斷的影像學技術進展較大，其中包括X線平片、椎間盤造影、CT、超聲波、磁共振及脊髓造影等。在一般情況下，普通X線平片即可達診斷目的，困難者則需采用磁共振(或參考超聲波及CT檢查，但其確診率較低)。非不得已，不輕易選用脊髓造影。
1.腰椎X線平片
(1)腰椎后前位片(正位)：多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度于病變早期多無改變;如病程較久，則顯示椎間隙狹窄，并于椎體邊緣有各種形態的骨刺出現。棘突的偏移雖較常見，但不一定有什么意義。
(2)腰椎側位片：其診斷價值較前者更為重要。
①多數病例腰椎生理曲線消失，尤其是急性發作者。
②椎體型中的前緣型可于側位片上顯示典型的三角形骨裂征等(圖5)。
③椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長。
④椎間盤鈣化(罕見)或脫出的髓核鈣化(稍多見)，主要在側位片上顯示。
(3)腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶(或骶髂)關節病變。而在單純椎間盤脫出癥患者多無特殊所見，因此，診斷明確者勿需攝此片。
2.CT檢查 應用CT檢查脊椎與椎管內病變在臨床上已廣泛開展，分辨率相對為高的CT圖像，可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，并可以三維技術重建椎管與根管的立體形態。從影像學角度來看，本病在CT圖像上的主要改變有以下幾點(圖6)：
1)椎間盤后緣變形：正常情況下，椎間盤后緣與椎體骨性斷面的邊緣平行;在髓核突出的患者，椎間盤后緣有一局部突出。根據局部改變的形態與性質，可區分椎間盤膨出、突出或脫出(破裂)，前者為退行性變的早期表現，后兩者則屬中、后期改變。
(2)硬膜外脂肪消失：正常情況下，腰椎區域，尤其是腰4～5和腰5～骶1平面，硬脊膜囊通常有豐富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮區的形態和大小對稱。當椎間盤破裂時，脫出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎間盤破裂的平面上，兩側對比觀察，密度并不對稱。
(3)硬膜外間隙中的軟組織密度增高：突出或脫出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外間隙中的軟組織密度陰影代表突出的碎片(大小和位置)。當碎片較小而外面有后縱韌帶連著時，其軟組織塊影與椎間盤影相連續。當碎片已破裂到后縱韌帶外面，且與椎間盤失去連續性和從纖維環破裂處游離時，可出現分離狀影像。根據椎間盤破裂的部位，軟組織密度可能位于中線或后外側緣，若破裂完全發生在外側緣，則軟組織密度位于椎間孔內。當突出的碎片較大時，在病變椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度。根據碎片游離方向，可能位于椎間盤下方的椎體后緣，或緊靠椎弓根的側隱窩內;亦可能位于椎孔內，頗像增大的神經節。
(4)硬脊膜囊變形：硬脊膜及其內容物的密度低于椎間盤。在上部腰椎區域，整個骨性椎管全部由脊膜囊占據。脊膜囊緣和椎間盤邊緣之間由于密度差的關系，分界清楚。當椎間盤突出時，硬脊膜囊也可變形。在下部腰椎區域，硬脊膜囊并不充盈整個骨性椎管，也不與椎間盤后緣接觸，僅當椎間盤突出相當大，足以將硬膜外脂肪堵塞并壓迫脊膜囊壁時，光滑圓形的脊膜囊輪廓才出現變形，突出的碎片可能壓迫神經根;亦有少數病例并不引起脊膜囊變形。
(5)神經根鞘的受壓移位：在正常情況下，神經根鞘在硬膜外脂肪對比下表現為軟組織密度，其位于骨性椎管的后側、椎弓根的內側，在椎弓根稍下方的平面上，當碎片向骨性椎管后側突出時，將根鞘向后推移，根鞘與突出的碎片常無法區分，這本身就是神經根受壓的一種征象。
(6)突(脫)出髓核的鈣化：髓核突(脫)出時間較久者，可逐漸形成鈣化，并在CT檢查中出現相一致的改變。碎片與椎間隙邊緣可以相延緩。
(7)CTM檢查技術：CT檢查技術對椎間盤突出的診斷準確率為80%～92%。由于CT檢查對患者的X線照射量小，可列為基本無害的診斷手段。此外，用水溶性造影劑做脊髓造影與CT檢查結合(CTM)，能提高診斷的準確性。在CTM檢查時，上述征象更為明顯。在大多數椎間盤突出癥患者，受椎間盤壓迫的神經根和硬膜囊在同一平面。游離型椎間盤脫出則可發生于椎管內的其他部位。
3.磁共振(MRI)檢查 MRI的出現，可以說是影像學中的重大進展，是非侵入性和無放射性損害中以往任何檢查手段都無法相比擬的，其對人體組織結構的影像顯示，較之CT檢查更為確切和真實。
MRI圖像上所表現的信號，大體上分為高、中、低三種強度。通常，在T1加權條件下，骨皮質、韌帶、軟骨終板和纖維環為低信號強度;富有脂肪組織的椎體、棘突等骨松質則表現中等信號(由于含多量骨髓組織之故);椎間盤介于前兩者之間。脂肪組織為高強度信號，脊髓和腦脊液次之。T2加權對椎間盤組織病變顯示更明顯，在T1加權圖像上顯示較低信號，T2加權反而加強。由于T2加權腦脊液信號強而發亮，致使椎間盤突出壓迫硬膜囊時的顯示更加清楚。
MRI檢查對椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，可以觀察病變椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系(圖7)。
MRI檢查除了可以獲得三維影像用于診斷(陽性率可達99%以上)，更為重要的是此項技術尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”與“脫出”(圖8)，從而有利于治療方法和手術入路的選擇(作者建議對“脫出”者選擇后路摘除術，而“突出”者以前路手術為佳)。
4.超聲波技術 自20世紀70年代Porter先后兩次報道了有關這方面的研究情況后，國內亦開展了此項研究。該技術是利用超聲波測定腰椎椎管管徑，而椎管管徑的大小牽涉到是否產生根性癥狀。但在應用上有一定的局限性，對腰椎及腰骶部的三葉形椎管尚難以表現出來。目前，MRI及CT技術已普遍開展，少有再選用此項技術者。
5.脊髓造影 自CT、磁共振及數字減影技術應用以來，已使脊髓造影在臨床上的應用大量減少。盡管其對本病的診斷、鑒別診斷及病變定位幫助較大，但由于其副作用，當前均主張慎重選用，對非十分必要者切勿濫用，并應以選擇非離子碘造影劑為前提(圖9)。
視髓核突(脫)出的部位不同，在影像學上可顯示根袖缺如(側型為多)、根袖尾部充盈不全(多為外側型)、硬膜囊受壓(中央型)或硬膜囊伴根袖受壓(中央旁型)等形態。
6.椎間盤造影 由于穿刺技術及藥物給患者帶來的反應較大，且陽性率受多種因素影響而難以如實反映出病變的客觀情況，因此，目前已不再受臨床醫師歡迎，故不贅述。
7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰后路兩種途徑將造影劑注至硬膜囊外觀察、推斷椎管矢狀徑、硬膜囊及根袖受壓情況等。其影像判定與脊髓造影相似，目前已很少應用。
8.其他 如椎靜脈造影、腰骶神經根造影及骶管造影等，雖各有特點，但亦有其一定局限性或因操作技術上的困難而多處于探索階段。
9.肌電圖 一般勿需此項檢查，但對有馬尾神經損害或兩根以上脊神經受累者可選用。陽性率約為80%～90%，略低于脊髓造影技術，尤其是表現對脊神經根定位診斷的可靠性較差。但如將兩者合用，可使陽性率提高到95%以上，但仍未超過磁共振98%的陽性率，故目前已不再為患者所歡迎?，F將其檢查方法及結果判定簡介于后。
(1)檢查方法：主要檢查腰椎段脊神經所分布、支配的肌組。分以下兩種情況：
①常規雙側對比檢查：主要檢查以下肌組：
A,腓骨長?。河裳?、5脊神經支配。
B.脛前?。阂嘤裳?、5脊神經支配。
C.腓腸?。簝?、外側頭分別測之，由腰5、骶1脊神經支配。
②酌情加測：此外尚可根據神經受損節段而酌情加測：
A.股四頭?。河裳?、4脊神經支配。
B.趾長伸?。河裳?、5脊神經支配。
C.姆長伸?。河裳?、5脊神經支配。
(2)結果判定：主要根據受測肌肉肌電圖的波形是否出現異常判定。
①腰3～4椎間盤突出：主要累及股四頭肌及其他肌組。
②腰4～5椎間盤突出：主要波及脛前肌及腓骨長肌。
③腰5～骶1椎間盤突出：主要波及腓腸肌(包括內、外側頭)。
(3)影響肌電圖準確性的因素：
①肌電圖檢測儀本身的質量。
②突(脫)出髓核的部位與受累脊神經根椎節定位的關系。
③在肌組上采樣點的部位與數量。
④個體肌節的差異及脊神經根與椎間孔的變異。
⑤操作者的技術水平。
10.誘發電位的應用 為近年來開展較多的研究項目，主要依靠測定H波(Hoffmann波的簡稱)潛伏期是否延長(與健側對比)及誘發電位幅度是否消失或低于正常來推斷脊神經根是否受累。由于此項檢查所用設備價格昂貴，且檢測時受各種因素影響，因此臨床上主要用于研究工作及對脊柱畸形糾正術的術中監護，而對腰椎間盤診斷上的實用價值，目前尚有爭議。