腰椎間盤突出癥別名：椎間盤突出

　　(一)治療

　　腰椎間盤突出癥治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現。手術和非手術療法各有指征，多數腰椎間盤突出癥能經非手術療法治愈。對于骨科醫生來說，要詳細詢問病史，仔細檢查身體，熟悉有關特殊檢查項目，諸如肌電圖、X線檢查、椎管造影以及CT和MR檢查等，只有這樣才能對其過程有較全面的了解，并采取適當的治療方法。

　　1.腰椎間盤突出癥的非手術療法 視病變的病理生理與病理解剖進程不同，其癥狀對機體的影響及轉歸亦不同，并以此來決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應以非手術療法為開端，此不僅使患者免受手術之苦，且可觀察病程發展，以求獲得修正診治方案的依據?，F將非手術療法分述于后。

　　(1)病例選擇：

　?、偈状伟l病者：原則上均應先行非手術療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時。

　?、诎Y狀較輕者：其病程可能持續時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。

　?、墼\斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀察、邊采取相應的檢查措施以明確診斷。

　?、苋砘蚓植壳闆r不適宜手術者：主要指年邁體弱的患者，或施術局部有其他病變者。

　?、萜渌喊ㄓ惺中g或麻醉禁忌證，或拒絕手術者。

　　(2)目的與具體措施：非手術療法的主要目的不外乎以下5點，并應根據其要求而選擇相應的方法。

　?、傩菹ⅲ簽槿魏蝹』謴偷幕緱l件，尤其是對患病椎節更為重要。根據病情可采取以下措施：

　　A.絕對臥木板床休息：適用于病情較重者。

　　B.臥床加牽引：亦適用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發作期。

　　C.腰圍制動：用于輕型或恢復期者，其中以石膏腰圍最佳，其次為皮腰圍或帆布腰圍。塑料腰圍因?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>鈣圓疃ι儆謾＜蛞籽ё饔米钚　?/P>

　?、诖龠M髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：

　　A.骨盆帶牽引：以24h全天持續牽引最佳，有效率可達60%以上，尤其是對髓核突出者。一般持續3周，3周后更換石膏腰圍。

　　B.機械牽引：即用各種牽引裝置，包括機械或電動牽引床進行間歇性牽引。適用于急性突出者，有效率略低于前者。

　　C.手法推搬：術者徒手將患者腰椎置于牽引(拉)狀態下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。

　?、巯植糠磻运[：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發性蛛網膜粘連，因此，應設法使其早日消退。

　　A.類固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。

　　B.利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。

　　C.局部按摩：通過使局部肌肉解痙及促進血液循環而達到消除根部水腫目的。

　　D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。

　?、艽龠M髓核溶解、吸收：這是近年來為部分臨床學家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認為，凡今后可能手術的病例均不應選用。當前臨床上常用的藥物有：A.膠原酶：國內已生產，目前處于試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此藥，其副作用較少。

　　A.病例選擇：

　　a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，其病史不短于2個月，行其他非手術保守治療無效;患者有手術指征，經保守治療無效;以及經手術治療效果欠佳者。

　　b.下述病例不應選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過敏者;患腰椎間盤突出癥并有椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤突出癥，出現足下垂以及膀胱、直腸功能障礙等嚴重神經癥狀者;孕婦或14歲以下的兒童。

　　B.常用藥物：臨床應用木瓜凝乳蛋白酶。在應用時，將木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸餾水5ml內，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內含1萬U，相當于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個椎間盤為4mg，超過180mg，往往可致24h內死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒于退變和突出的椎間盤組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應，Sussman及Mann提出應用膠原酶(collagenase)進行椎間盤溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應用時，將膠原酶100～150U溶于4～6ml等滲氯化鈉注射液內即可。

　　C.注射方法：

　　a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應有監護。

　　b.術前用藥：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預防過敏反應。

　　c.注射方法：患者側臥位，用15cm長的19號針穿刺，距中線右側10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀干矢狀面呈50°～60°角度進針。當針尖觸到纖維環時，可有沙礫樣感覺。針通過纖維環進入椎間盤內，攝腰椎前、后位片及側位X線片，以確定進針的確切位置。理想的針尖位置應在中線經椎弓根的最內側。然后，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤造影，以確定病變的椎間盤部位和破裂形態。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應緩慢注入，時間要在3min以上。椎間盤造影時，若顯示兩個椎間隙異常，可行兩個椎間隙注射，最大劑量為1萬U分散注入多個椎間隙，注入藥物后留針5min拔出。如果穿刺進針不能通過側方途徑進入椎間隙，則應終止注射療法。而不能經中線硬脊膜、蛛網膜下隙入路進針入椎間盤。因為，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網膜下隙出血、蛛網膜炎等神經并發癥。

　　D.術后處理：給患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，應即刻使其平臥，觀察有無副作用。首先觀察患者皮膚有無毛發運動反應(pilodmdodtor)，這是過敏的第1個表現。其他的過敏表現為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴重者可出現呼吸困難、低血壓。出現過敏反應時，應立即用1∶1000腎上腺素0.05～0.1ml靜脈注射，亦可用氫化可的松1g靜脈滴注。術后用潑尼松(強的松)10mg，共3～5天。

　　術后患者可感腰背痛，一般持續2～3天，對有嚴重腰背痛者可做理療或用肌肉松弛藥。原坐骨神經痛可很快緩解。術后第2天即能下地活動或出院。注射后1～6周可從事輕工作，3個月可從事重體力勞動。

　　E.并發癥：髓核化學療法的并發癥發生率為2%～3%。McCulloch統計了北美近1.7萬例髓核化學溶解療法病例，并發癥發生率為3.2%。常見的并發癥有：

　　a.過敏反應：暫時性皮疹，發生于化療后數天，無需特殊處理;暫時性紫癜兼或有低血壓，見于化療后數分鐘，激素靜脈注射可迅速消退;過敏性反應，化療后數分鐘內出現全身蕁麻疹、嚴重低血壓、支氣管痙攣，應用激素緊急靜脈注射。北美醫療中心曾報道過敏死亡2例。

　　b.椎間盤炎：可為化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者對抗生素有效，后者原因不清，表現為腰背痛和椎間盤高度明顯減小。

　　c.灼性神經痛：因穿刺針損傷神經根和神經鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過損傷部位滲透入神經纖維內所致。

　　d.繼發性椎間孔或椎管狹窄：經化療后，50%的病例椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小，壓迫神經根。由于椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱為髓核化學溶解后的椎管狹窄癥。表現為化療后早期癥狀明顯緩解，但后期又出現原先的癥狀。鑒于這一情況，國內大多數醫院都沒有開展髓核化學溶解療法。

　?、荽龠M腰部肌力恢復：對非急性期病例均應促使患者積極地進行腰背肌功能鍛煉，以增強骶棘肌而有利于腰部功能的康復。

　　2.腰椎間盤突出癥的手術療法

　　(1)病例選擇：

　?、偈中g適應證：

　　A.對診斷明確，經正規非手術療法無效并影響工作和生活者，應及早施術，以防繼發粘連性蛛網膜炎。

　　B.以馬尾神經受累癥狀為主，病情嚴重，已影響基本生活者。

　　C.癥狀雖不嚴重，但久治無效，影響步行或劇烈活動，診斷明確者。

　　D.有椎管探查手術適應證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。

　　E.其他，如某些職業需要其腰椎活動正常(運動員、舞蹈演員及野外工作者等)或有其他特殊情況者。

　?、诜鞘中g適應證：

　　A.對診斷不明確又無椎管探查指征者不宜施術。

　　B.對有手術、麻醉禁忌證者，不應施術。

　　C.對有非手術療法適應證者，不宜先施術。

　　D.有腰椎間盤突出并兼有較廣泛的纖維織炎、風濕等癥狀者。

　　E.臨床疑為腰椎間盤突出癥，但影像學特殊檢查未見有特殊征象者。

　　(2)麻醉與體位：

　?、俾樽恚郝樽矸椒ǜ骷乙蟛灰?，臨床上常用的有全身麻醉、硬膜外神經阻滯麻醉、腰椎麻醉、針刺麻醉、局部麻醉和復合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身輔助麻醉等。目前以全身麻醉為多選。但術者應明確：麻醉的根本目的是使患者在無痛下順利完成手術。因此，術者需要根據自己的經驗和術式選擇有效的麻醉方法。

　?、隗w位：腰椎間盤突出癥的手術體位，依據術式和術者所好選擇。常用的有以下4種體位：

　　A.俯臥位：患者俯臥于特制的氣墊或支架上，可以避免腹部和胸部受壓。此種體位適用于大多數椎間盤突出癥，尤其是伴有椎管狹窄癥，需全椎板切除及椎管徹底減壓者。

　　B.仰臥位：適用于從前側腹膜外入路或經腹行椎間盤切除和椎體間融合。

　　C.胸膝臥位：椎板間隙可以得到良好暴露。腔靜脈壓力比其他體位低，因而可降低硬膜外及椎靜脈壓力。此法對于疼痛重，需取跪位緩解疼痛者尤為合適。

　　D.普通側臥位：即患側肢體在上的一般臥位，臨床上少用。

　　(3)手術途徑選擇：

　?、僮刁w型者：以脊柱融合術(前路或后路)為主。一般勿需摘除髓核。

　?、谒韬送怀稣撸阂郧奥匪韬苏g為優選。

　?、鬯韬嗣摮稣撸阂院舐匪韬苏g為宜，尤其是病程較長者。

　?、芎喜⒆倒塥M窄或蛛網膜粘連，或小關節畸形者(含髓核突出者)：以后路施術為宜。

　?、莺喜⑾卵挡环�或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施術為佳。

　?、拊\斷不清，尤其是懷疑椎管腫瘤者：應選擇后路手術。

　　(4)體表標志：臨床上椎間盤突出癥部位以腰4～5或腰5～骶1最為常見，術前需要體表定位，其方法有4種：

　?、僖罁胀╔線平片：以兩側髂嵴連線通過腰背部中線，決定腰椎棘突。較常見的情況是此線通過腰4～5間隙或腰4棘突。較少在腰3～4間隙，一般不在腰5～骶1間隙。此外，腰4～5與腰5～骶1間隙寬度亦非一致，此可作為參考。同時，需注意腰椎先天變異，如4個腰椎或6個腰椎等。

　?、卺樠鄱ㄎ唬簩谧鲞^腰椎間盤造影或脊髓造影者，穿刺針眼可作為體表定位標志準確定位。

　?、蹘п橆^注射亞甲藍(美藍)攝片定位：即術時根據棘突或椎板上的亞甲藍染色定位，此法一般沒有必要。皮膚消毒前確定腰4～5和腰5～骶1間隙后，用亞甲藍液分別畫兩條橫線標志，再用4%碘酊涂拭固定亞甲藍色，即可幫助術時定位。

　?、苄g中判定：一般多選用術中C臂X線透視定位，或根據各節椎骨的特點及移動性加以判定。

　　(5)手術方法選擇：

　?、僖话悴±核韬苏g即可，并根據患者病情、術者經驗及設備而選擇：

　　A.單純髓核摘除術：前路或后路。

　　B.顯微外科技術髓核摘除術：適用于診斷與定位明確，無其他合并癥的病例。

　　C.經皮穿刺髓核摘除術：為利用最新設備、采取類似關節鏡技術進行操作，病例要求同前。

　?、诤喜⑾卵挡环�或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎體間旋轉插入式植骨術(或自體髂骨取骨)。

　?、酆喜⒀底倒塥M窄癥者：除選擇后路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除術、小關節切除術、根管擴大減壓術或保留小關節的椎管擴大減壓術。

　?、軅�別嚴重粘連無法分離者：可通過切開硬膜囊摘除髓核。

　?、莺喜⒄尺B性蛛網膜炎或馬尾部腫瘤者：后路摘除術后切開及暴露蛛網膜下隙探查，并酌情行粘連松解術或腫瘤切除術等。

　?、迒渭冏刁w型椎間盤突出癥者：僅行前路旋轉插入式植骨術或后路椎板融合術即可。

　?、弑P源性腰痛(腰椎椎體間關節損傷性或退變性關節炎)：應從前路行椎節切除術，以包括軟骨板在內的全椎節切除為宜;而后，局部植入人工椎間盤，或選用自體骨(以髂骨為多選)植入融合，亦可用界面內固定技術。

　　(6)常用手術方法簡介：

　?、俳浉鼓ね馊肼费甸g盤摘除術：

　　A.概述：由于后路椎間盤摘除術對椎節的損傷較大，且不易完全摘除病變的椎間盤，加之手術部位出血，血腫易引起神經根粘連等，因而提出經前方入路行髓核摘除術。其優點在于：能良好地暴露整個椎間隙，可同時處理腰4～5和腰5～骶1椎間盤;便于在椎間盤摘除后植骨，保持椎間隙的高度，并能達到骨性融合等。

　　B.手術步驟：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或側八字切口(圖10～13)。推開腹膜內臟組織，搖高手術臺腰墊，以使腰椎過伸、椎間隙盡可能變寬，鈍性分離骶前交感神經纖維和靜脈叢，并將其拉向一側，顯露腰4～5及腰5～骶1椎間隙。在椎間隙處橫形或“十”字形切開前縱韌帶及纖維環，將韌帶翻下，即顯露髓核組織。用髓核鉗及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纖維環后側有無薄弱或破損處，有無髓核向后突入椎管內壓迫神經。最后，取髂骨或界面內固定器將此間隙行椎節融合。

　　

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　　腰3～4椎間隙在直視下亦易暴露及行髓核摘除，一般均無困難。

　　C.術后處理：術后患者臥硬板床1周，按下腹部手術術后處理。拆線后上石膏腰圍固定1～3個月，術后定期X線腰椎攝片復查，直到腰椎融合為止。骨性融合的時間一般為3個月左右。

　?、诮浉鼓ね馇奥费底刁w間關節切除術：本手術主要用于引起盤源性腰痛的損傷性(退變性)椎體間關節炎、椎體型(前緣型)椎間盤突出癥及已行后路減壓而療效不佳的某些病例(圖14～16)。其術式與前述內容相似，惟要求術中應將全椎節切除，之后選用髂骨植入，或行界面內固定，或用人工椎間盤植入等方式，此種手術損傷較大，術中出血較多，要求在病例選擇上慎重。

　　

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　?、劢浧ご┐萄甸g盤切除術： 此項經皮穿刺腰椎間盤切除術(percutaneous lumbar discectomy)系由德國神經外科醫師最早在臨床上開展的新技術，正在國內推廣。其最大的優點是通過內鏡將髓核摘除，因此損傷小、失血少，經過訓練后易于掌握，較為簡便。但其病例選擇較嚴格，并受設備限制，因其價格較貴，非一般醫院所能負擔。

　　A.手術適應證：

　　a.脊髓圓錐和(或)馬尾綜合征者。

　　b.椎管內有炎性病變可能者。

　　c.神經功能障礙進展迅速者。

　　d.嚴重的根性麻痹。

　　e.有出血素質者。

　　f.以下腰椎不穩為主者。

　　g.曾有椎管內手術病史者。

　　h.老年人、幼兒、孕婦及精神失常者。

　　B.應慎重選擇的病例：

　　a.合并有腰椎椎管狹窄癥者。

　　b.合并側隱窩狹窄者。

　　c.中央型或中央旁型髓核突出或脫出者。

　　C.麻醉與體位：一般均采用局部浸潤麻醉?；颊吒┡P于可穿透X線的手術臺上(一般為C臂帶熒光屏增強裝置及電視的X線機)，并注意對患者非照射部位的保護。

　　D.術式：

　　a.定位：原則上應采用術中透視定位，并不斷旋轉C臂來觀察腰椎結構，直達患節上、下椎體平行，椎節清晰為止，并于體表處劃出標記。無帶熒光增強裝置的X線機時，應設法行術中或術前攝定位片來取代(圖17)。

　　

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　　b.穿刺及椎間盤造影：定位后再行皮膚消毒，局部麻醉(最好有麻醉師在旁)。之后，用18號穿刺針(帶芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎間隙中心部，并立即行椎間盤造影以確認后縱韌帶是否破裂及髓核是否脫至硬膜外(圖18～20)。

　　

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　　c.引入導針及擴張管：先拔除針芯，將特制的導針順穿刺針孔插至頭部，再用尖刀于導針經皮處切一小口，用小號鈍頭擴張器套于導針外方，并向深部插入，使其頭部抵達纖維環的后側方處。與此同時，應不斷檢查導針是否向深部移動，并加以校正，切勿讓其刺穿椎間隙(圖21～23)。

　　

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　　d.引入環鋸：先將擴張管尾部接頭取下，再接上引導套管以增加其長度，再次確認該導管頭部位于側后方纖維環處后，沿導管插入環鋸達同一部位，并拔除導管及擴張管(圖24～26)。

　　

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　　e.鋸穿纖維環：用(小號)環鋸將纖維環鋸穿。此時，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少許，或給予止痛劑;如患者出現下肢放射痛，表明觸及脊神經根，應調整導管頭部位置(圖27，28)。

　　

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　　f.摘除髓核：通過切開的纖維環，先用椎間盤內鏡檢查，再用直的或彎的髓核鉗摘除破裂的髓核。由于髓核鉗的長度較導管長2cm，因此，在操作上較為安全，如能確認導管位置準確，無透視下亦可操作。與此同時，尚可用動力刨切除及吸出髓核組織，平均每例可切除4～6g髓核組織。切除干凈后應再次用椎間盤內鏡觀察、判定(圖29，30)。

　　

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　　g.拔出導管，閉合切口：術畢即將導管拔除，縫合皮膚(1針即可)。

　　E.術后處理：休息數天后可逐漸下床活動。

　?、墉h鋸法(或經黃韌帶)切除椎間盤：亦為近年來國內外已開展的術式，其優點是手術切口小、損傷輕，但有與前者相似的缺點，在選擇時應酌情考慮。

　　A.手術適應證：主要是診斷明確的腰椎間盤突(脫)出癥，此外亦可作為椎管或根管探查的方式之一。

　　B.麻醉與體位：一般多選擇局部浸潤麻醉，患者取俯臥位。

　　C.手術步驟：

　　a.切口及暴露椎間隙：根據術前臨床及X線片定位后，在患側做一正中旁3～4cm長的縱形切口(探查2節以上者可酌情延長)，向下分離，并銳性剝離患部骶棘肌，暴露椎板，再顯露椎板間隙(圖31)。

　　

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　　b.放置環鋸(或切除黃韌帶)：用弧形拉鉤(或內鏡式自動拉鉤)將切口撐開，取環鋸(外口直徑約1.2～1.5cm左右)放置于椎板間隙外側處，并調整好控制環(或顯露黃韌帶，準備用尖刀切除)。

　　c.暴露椎管：隨著環鋸向深部鉆動，當控制環顯示預定深度時即停止鉆動(椎板厚度一般為4～4.5mm)，取出環鋸，用弧形鑿或其他工具將鉆穿的椎板取出，即顯露出硬膜囊(或對黃韌帶采用尖刀切除)。以保持視野清晰(圖32)。

　　

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　　d.探查椎管側、前壁：先用神經拉鉤或小號腦壓板輕輕將硬膜囊推(牽)向對側，即顯露脊神經根部，以此為中心找尋致壓性病變，并判定根管的內徑及脊神經根受壓情況。操作時注意勿傷及脊神經根周圍的動、靜脈血管支。

　　e.切除髓核：對明確顯露于視野處的脫出髓核，可用髓核鉗直接取出;對突出者，則需用尖刀切開后縱韌帶，再將薄型髓核鉗小心伸入韌帶下方摘除髓核。為避免誤傷周圍組織，切忌急躁，一般可分數次摘除干凈。對局部出血，可用冰鹽水沖洗，或用吸收性明膠海綿壓迫之(圖33)。

　　

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　　f.依序縫合切開諸層。

　　D.術后：早期做肢體功能鍛煉，拆線后即可下地行走(或上一石膏腰圍)，并注意加強腰背肌鍛煉。

　?、莺舐纷蛋迩谐?椎間盤摘除術：此為臨床上最為常用的傳統術式，因此，每位骨科醫師均應全面了解，并通過實踐爭取較熟練地掌握，在此基礎上再開展其他術式。

　　A.手術適應證：

　　a.診斷明確的各型腰椎間盤突(脫)出癥者，尤其是合并有腰椎椎管狹窄癥、需同時后路減壓者，可一次完成手術。

　　b.合并有椎體后緣骨贅形成或髓核骨化者。

　　c.合并有腰骶段蛛網膜下隙粘連需同時行蛛網膜下隙松解術者。

　　d.對診斷不清，有椎管探查適應證者亦可施術。

　　B.麻醉及體位：以全身麻醉及局部麻醉為主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛網膜下隙阻滯?；颊吒┡P位，或取側臥位。

　　C.術式：

　　a.定位：根據臨床體征、CT或磁共振檢查等確定病變椎節后，再拍攝定位片，并在患者體表處做上標記，以免開錯椎節。因定位錯誤而引起手術失敗者并非少見，占再次手術患者的20%以上。因此，必須引起高度重視。

　　b.切口、顯露椎板及暴露椎管：同椎管探查術。暴露1或2節椎間隙，一般少有超過3節者(圖34A)。

　　

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　　c.探尋病變：即使臨床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍應避免先入為主的觀念，再次對椎管內進行探查后方可施術。其步驟如下：

　　用冰冷的生理鹽水沖洗術野：清拭手套后，術者用小指或食指順硬膜囊背側面由上向下滑動(輕輕加壓，以不引起患者疼痛為原則，切忌重壓)，以判定于椎管前方或側前方有無突出物(位于椎間隙處的突出物，95%以上系髓核，而兩個椎間隙之間部位的腫塊，則以腫瘤為多見)。

　　以手觸及突出物處為中心，將硬膜囊用腦壓板或神經剝離子牽向一側，在直視下觀察該突出物是否為髓核(或其他病變)。

　　手指探查陰性者，則先從暴露脊神經根處開始進行探查。為避免誤傷神經根及周圍的血管，一般先用條狀腦棉將其保護，之后依序對其上、下、內、外等部位進行探查，以找出髓核突(脫)出的部位;在根部周圍無陽性發現時，再向其他部位探查。

　　探查中應注意血管及小關節畸形，注意有無腫瘤。如硬膜囊前壁與脫出的髓核形成廣泛粘連無法分離時，則無需勉強操作。同時，應注意最外側型的髓核脫出，并酌情將側方椎管側后壁切除直達小關節內側，在直視下切除髓核，此常引起漏診或被忽視。

　　d.摘除髓核：

　　一般方式：易顯露的髓核可在直視下用髓核鉗挾出。對髓核突出者，應先采用神經剝離子及腦棉條將其周圍保護(防止脊神經根滑入)，用尖刀“十”字切開后縱韌帶，再插入薄型髓核鉗，由淺及深(達椎間隙中部)將突出、變性的髓核摘除(圖34B);之后，將吸收性明膠海綿做成細條狀插入椎間隙起止血保護作用。冰鹽水沖洗后，再做進一步觀察，如無異常所見即完成手術。

　　嚴重粘連型：約5%左右的脫出髓核與硬膜囊形成十分牢固的粘連。如位于側方或側前方，應設法盡量分離松解，以不傷及硬膜囊為原則，必要時可銳性分離。對位于前方中央或中央旁者，則需先切開后方硬膜囊暴露蛛網膜下隙，進一步明確診斷后，用薄腦棉片將馬尾神經分向兩側加以保護(中央旁型者則牽向健側)，此后再縱形切開腹側硬膜囊(或+后縱韌帶)而顯露脫(突)出的髓核，并用薄型髓核鉗小心將其摘除。腹側切口切勿過長，一般0.5～0.6cm。摘除術畢，腹側切口深部留置吸收性明膠海綿一小片(切勿進入椎管)，而后縫合硬膜囊背側切開處。

　　脫入根管者：無粘連者容易摘除;對伴有粘連而松解又感困難者，可將根管后壁鑿開(或咬除)，在直視下切除之，一般多無困難。

　　e.處理其他致壓物：

　　合并椎管狹窄者：應擴大椎板切除范圍，對小關節變形者，可行部分切除。

　　合并椎體后緣骨刺者：如超過3mm以上，可酌情鑿除;如不超過3mm，或是位于非致病椎節，則無須手術。

　　合并血管畸形者：應慎重處理，對形成血管瘤(以海綿狀血管瘤為多)者，在結扎前應先設法阻斷血供，在證明對脊髓供血無影響時，方可將其結扎。

　　合并蛛網膜下隙粘連者：可酌情行粘連松解術。

　　f.椎管探查：除切除患節髓核外，尚應對鄰近椎間隙進行探查(一般為腰4～5與腰5～骶1)，約10%以上的病例表現為雙節突出。對硬膜腔內有造影劑殘留者(碘苯酯等)，應在術中將其抽除。術中切勿將腦棉、線頭及碎骨片等殘留在椎管內。

　　g.植骨融合：除非合并嚴重的下腰椎不穩者，一般可以不植骨融合，以防繼發椎管狹窄癥;但椎節松動者，尤其是年齡較輕者，多需植骨融合(圖35)。

　　

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　　h.Cage植入：為近年來開展較多的術式，可從側方斜向插入椎節，較安全有效(圖36，37)。

　　

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　　i.閉合切口：依序縫合切開諸層。

　　D.術后：拆線后上石膏腰圍下床活動，并注意腰背肌功能鍛煉。

　　(7)手術失敗病例的原因及其對策：首次手術失敗，需二次施術的發生率與手術者的經驗與水平關系密切，文獻報道自1%至10%不等，個別報道可達20%，因此，每位矯形外科醫師都必須注意預防。在處理上必須明確：在任何情況下都不要認為自己一定能夠解決前面未能解決的問題。

　?、偈≡颍菏中g失敗主要是由于：

　　A.定位錯誤：約占20%～30%。

　　B.無陽性發現：占18%～25%。主要為診斷失誤，未找到病變，以致癥狀仍存在。

　　C.術中出血中止手術：多因靜脈叢出血致視野不清而中止手術，以顯微外科術式為多見。占10%左右。

　　D.術中誤傷：以根性誤傷為多見，約占8%;其次是前路手術誤傷骶中神經引起陽痿，約占5%～8%;再次是誤傷硬脊膜，約占5%。

　　E.繼發性椎管狹窄：以并用植骨者為多見，約占5%～10%。

　　F.其他：包括前路手術的血管、內臟損傷，麻醉意外，以及電凝器上電極板的電擊傷等均可遇到。

　?、谔幚韺Σ撸?/p>

　　A.應通過各種檢測手段進一步明確診斷。

　　B.對有再手術適應證者，應按常規于術前及術中進行定位。

　　C.高度重視，并集中人力、挑選適用的器械以及利用其他優勢以保證再手術的順利進行。

　　D.對無手術適應證者，或術者技術經驗不足時，切勿勉強施術，尤忌抱著試試看的僥幸心理。

　　E.對永久性損傷應采取其他相應的措施。

　　(8)術后處理：除一般注意要點外，應強調早期腰背肌鍛煉、防止外傷及劇烈運動。

　　3.后中路椎間盤鏡(MED)治療腰椎間盤突出癥 后中路椎間盤鏡(microendoscopic discectomy，MED)手術是由美國Sofamor Danek公司于1998年研制的微創技術，為患者提供了一種損傷小、恢復快且療效確切的手術方法。國內自1999年開始引進，目前已在各地得到較廣泛的應用。

　　(1)MED的組成：本系統由以下部分組成：

　?、亠@示監視系統：由顯示器、主機(光源及攝像主機系統一體化)組成。

　?、阽R頭光纖：由攝像頭、光纖、內鏡等組成。內鏡的工作參數：工作長度100mm，視角25°，視野90°，區域深度5～50mm。

　?、凼中g通道：為一個圓形金屬管道，長10cm，直徑1.6cm，內徑1.5cm，通過自由臂與手術床固定。

　?、苁中g器械：包括椎板開窗、髓核切除的各種微型手術器械，如各種規格的槍式咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子、探頭、各種形狀的刮匙以及拉鉤型吸引器等。

　　(2)操作過程：硬膜外麻醉后，患者俯臥于手術臺腰橋上，常規消毒鋪巾，C臂X線機定位后，緊貼棘突右側或左側切開皮膚，長約1.6cm，深達深筋膜。沿著定位針插入第1個肌肉擴張管，拔除定位針，用此擴張管刮擦椎板下緣，依次插入第2～4個擴張管。連接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X線機定位，安裝內鏡并調整焦距和視野。清除工作通道內的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣部分骨質，剝離及咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用帶吸引器的拉鉤牽開硬膜囊及神經根，探及突出的椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環，用髓核鉗去除變性髓核組織。確認受壓神經根已松解后，沖洗傷口，拔除手術通道及內鏡，切口縫合2或3針。如同時有神經根管狹窄，則用微型槍式咬骨鉗沿神經根潛行咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質，擴大神經管。對同時伴2個節段髓核突出者，可做相應節段小切口，操作同前。手術出血約20ml，手術時間30～90min(平均45min)。

　　(3)術后處理：術后應用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰圍保護下可下床活動，但仍以臥床休息為主，并在床上行舉腿鍛煉。7天拆線出院。據作者觀察，后中路椎間盤鏡手術術后2周，患者已可較自由地活動，4周后可恢復一般工作。

　　(4)MED手術的優點：腰椎間盤突出癥既往多采用后路開放式髓核摘除術，手術切口長約10cm以上，需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及小關節突內側部分，破壞脊柱后柱結構，而后柱對脊柱的穩定起重要作用，故術后易導致腰椎不穩和下腰痛。后中路椎間盤鏡手術只在椎旁骶棘肌進行有限擴張，少量咬除椎板下緣，不過分切除黃韌帶(只需顯露椎間盤突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱結構，術后下腰痛、椎體不穩明顯減少。

　　經皮穿刺椎間盤切吸術或激光氣化，是通過椎間盤切割抽吸或激光氣化減壓，降低椎間盤內的壓力，使椎間盤突出部位回縮，減少對神經根的刺激和壓迫，使癥狀緩解。雖然創傷小、恢復快，但進行椎間盤穿刺時有一定的盲目性，有可能損傷硬膜囊和神經根，且不是直接對椎間盤突出部分進行手術，所以手術效果受到限制。

　　后中路椎間盤鏡手術系統由于其設計的科學性和先進性，使本手術有以下優點：

　?、僦苯诱怀龅乃韬私M織，療效確切。

　?、诓粡V泛剝離椎旁肌肉，損傷小，出血少，術后下腰痛等的發生率低。

　?、凼中g操作符合脊柱外科醫生習慣，易掌握。

　?、芸赏瑫r行側隱窩或神經根管減壓術。

　?、菰陲@示器監視下操作不易損傷硬膜囊及神經根，安全可靠。

　?、藁謴涂?，術后第1天即可下床，可解除患者臥床大小便困難的顧慮，且住院時間短，可減輕患者的經濟負擔。

　　(5)MED手術的適應證：MED手術是在監視器上直接觀察手術操作過程，手術視野清晰，可調節視野范圍(工作通道向頭、尾、內、外側傾斜或移動通道)，所以MED手術適用于大多數腰椎間盤突出癥患者，如隆起型、破裂型和游離型等3種常見類型，也適用于旁側型和偏中央型，但對椎間孔型或正中央型突出者，因手術視野限制，無法操作。對伴有神經根管狹窄者可同時手術，但對年齡偏大、小關節增生明顯的患者應慎用，對椎間盤突出已完全鈣化者亦不宜采用。術前需仔細閱讀患者的腰椎X線片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X線片，明確椎間盤突出的類型、部位及有無鈣化，判斷黃韌帶肥厚及小關節增生內驟嚴重程度，才能正確選擇適用于MED手術的病例。據作者的經驗，腰椎間盤突出癥手術病例中約60%可用MED治療。

　　(6)MED技術要點：一項新技術的掌握有一個從生疏到熟練的過程，只有操作熟練、手術時間短，才能體現MED微創手術的優勢。作者總結有以下幾點經驗：

　?、俣ㄎ灰欢ㄒ獪蚀_：根據腰椎側位X線平片上測得的椎間盤后緣與棘突的對應關系，以及腰椎正位X線平片上測得的椎間盤后緣與椎板間隙的對應關系，選擇導針插入位置。作者采取緊貼棘突左或右(而不是距脊柱中線1.5cm)插入，并用導針探索椎板與椎板間隙后，將導針定位于上椎體椎板下緣或偏上骨面上(根據測得的椎間盤后緣與椎板間隙的對應關系)。C臂X線機檢查確定后，插入擴張管，拔除導針，用擴張管在椎板骨膜下剝離(減少出血)，插入工作通道，再次定位。此時，工作通道應該正好對準椎間隙，1.5cm直徑的視野內椎板及椎間隙所占面積由椎間盤后緣與椎板間隙的對應關系確定。多數情況下，腰4～5椎間盤突出癥患者的椎板占視野的2/3面積;而在腰5～骶1椎間盤突出癥患者，椎板占視野的1/2面積。

　?、诒３忠曇扒逦河秒p極電凝沿工作通道內壁電凝一圈后，再用髓核鉗咬除椎板外殘留組織，可保持視野清晰。如直接用髓核鉗咬撕組織，可造成出血，影響椎管內操作。

　?、圩⒁庾倒軆日尺B：大多數患者都經過各種保守治療，如骶管療法、神經根管療法、注射膠原酶或經皮穿刺等治療，造成黃韌帶肥厚并與硬膜囊粘連。故術中在黃韌帶下方應用神經剝離子仔細多次分離，再用槍式咬骨鉗一口一口地咬除黃韌帶，而不是咬住后用力撕掉黃韌帶，以免硬膜囊撕裂致腦脊液外漏。

　?、懿僮鬏p柔：顯露椎間盤時，需剝離及牽引硬膜囊及神經根，用力要輕柔，以免造成硬膜外靜脈叢破裂出血。如出血，一般可用腦棉片壓迫，也可用雙極電凝燒烙硬膜外靜脈叢。

　　作者認為，只要定位準確，同時掌握好防止出血及腦脊液漏兩個關鍵點，就可大大縮短手術時間，提高療效優良率。作者每例的平均手術時間已從初始的90min縮短至35min左右。

　　(7)MED手術并發癥及處理：

　?、傩g中出血：由于工作通道內直徑為1.5cm，且在放大64倍下操作，少許出血就會給手術操作帶來困難，所以止血顯得尤為重要。作者在進入椎管前用雙極電凝在沿通道內壁電凝一圈，防止椎板外滲血流入椎管。在剝離硬膜囊及椎間盤時需小心仔細，防止靜脈叢破裂出血;一旦出血，一般可用薄腦棉片壓迫止血或用雙極電凝止血，如出血多，則需中轉開放式手術。

　?、谟材つ宜毫阎履X脊液漏：多數患者在接受MED手術前已行保守治療，如推拿、神經根管封閉或骶管療法，造成硬膜囊與周圍組織粘連，所以在剝離及用槍鉗咬除黃韌帶時需仔細，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用腦棉壓迫，無需處理;如裂口大，需中轉開放式手術進行修補。

　?、坌g后感染：椎間隙感染是腰椎手術中較嚴重的并發癥，而術中C臂X線機定位可增加污染機會。所以，要重視術前患者的全身準備，提前1天用抗生素，術中嚴格無菌操作，術畢反復沖洗。如發現術后腰腿痛緩解后再次出現劇痛，應及時采取措施，如臥床休息，并加大抗生素用量，必要時手術清除感染病灶等。

　　(8)MED術后康復指導：當突出的髓核及變性椎間盤組織摘除后，保留的椎間盤組織需經歷一個愈合過程，其間，結締組織逐漸變得致密、堅實。同時，椎間隙變窄，會導致相鄰椎間隙及小關節結構關系發生繼發改變。所以，在一定時間內應限制活動，避免腰部過度的前屈、后伸及旋轉動作，避免搬扛重物及劇烈運動。但關于腰椎間盤髓核摘除術(包括常規后路開放式手術及MED手術)后，患者何時可下床活動，活動度多大，文獻上沒有統一標準。MED手術創傷小，尤其是對骶棘肌損傷小，對脊柱穩定性破壞不大，所以，MED手術后可比常規開放式手術術后臥床時間短、恢復快。根據作者的經驗，鑒于手術切口疼痛、硬膜外麻醉后反應，MED手術當天需臥床休息，臥床排尿。術后第1天起，可在腰圍保護下下床排尿，便秘患者盡可能用甘油/氯化鈉(開塞露)，避免腹壓增加。其余時間以臥床為主，可在床上行直腿抬高鍛煉，開始時可20次/d，以后逐漸增加到50次/d，防止神經根粘連。術后4～5天，停用抗生素及地塞米松后，部分患者往往訴患肢酸脹不適，可適當給予口服非甾體消炎藥等。一般情況下，酸脹會在1周左右消失。根據患者的恢復情況，術后1～2周可適當增加活動度，如可戶外散步等，4周后可恢復一般工作。其間要鍛煉腰背肌肉，以維持脊柱內外平衡，保護腰部免受損傷。
(二)預后
大部分病例可以非手術方法治愈，手術病例一般預后效果良好。