結腸癌

結腸癌 的檢查：

糖鏈抗原15-3 血紅蛋白濃度（Hb） 組織多肽抗原（TPA） p53基因檢測 C-myc基因（C-myc） c-erbB-2基因檢測（c-erbB-2,neu,HER-2） 多藥耐藥（MDR）基因檢測 血清甲胎蛋白(AFP) 癌抗原72-4（CA72-4） 血漿游離皮質醇 腫瘤基因P53抗體（P53-AB） 糖鏈抗原50 糖鏈抗原72-4 腫瘤篩查 胺試驗 健康體檢 細菌的鑒定 無痛腸鏡 糖基抗原CA199 匿血試驗 胃腸道CT檢查 糞便顯微鏡檢查 脫落細胞檢查 結腸造影 核磁共振成像(MRI) 乙狀結腸鏡檢查 纖維胃鏡檢查 纖維結腸鏡檢查 癌抗原19-9（CA19-9） 癌抗原15-3（CA15-3） 血清免疫球蛋白（Ig） 癌抗原50（CA50） 血清乳酸脫氫酶同工酶（LDHI） 糞便紅細胞 糞便膿液 糞便血液 糞便氣味 糞便性狀 癌胚抗原（CEA）

1.大便隱血(FOBT)試驗 是結腸癌早期發現的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無癥狀人群結腸癌檢查，至今仍不失為一種實用的篩檢手段。FOBT有化學法和免疫法?；瘜W法包括聯苯胺試驗和愈創木酚試驗等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對流免疫電泳(CIE)、免疫酶標法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少復篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
近年報道的免疫斑點法(dot-ELISA)為未來發展的一種免疫新技術，相對操作較簡便，敏感性高，重復性較好，確具臨床應用的前景。
2.細胞學診斷 結腸癌脫落細胞學檢查方法有：直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等。但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實用，如發現惡性細胞有診斷意義。如屬可疑惡性或核略大、染色質增多的核異質細胞者，不足以作最終診斷，但提示應作復查或活組織檢查以確診。盡管脫落細胞找到惡性腫瘤細胞，但確定治療方案，仍應依據組織病理學診斷。
3.組織病理學檢查 活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據?；罱M織取材要點：
(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應將腫物全部切取送檢，并應包括蒂部，如無明顯瘤蒂，則應將腫物基底黏膜同時切下送檢。
(2)對較大的腫物進行活檢時，應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。必要時特別是疑有腺瘤癌變時，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性、壞死組織。
小塊活組織，在制作過程中，應盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。
4.血清癌胚抗原(CEA)測定 最初于1965年Gold自人結腸癌與胰腺癌組織中提取到r細胞膜糖蛋白，并發現也存在于內胚層衍生的消化道腺癌及2～6個月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認為屬于可特異地測定結腸癌，亦被后繼的工作證實。在結直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據，但經日漸廣泛應用及進一步分析，發現在胃癌(49%～60%)、肺癌(52%～77%)、乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)、甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實為一種惡性腫瘤相關性抗原，以結腸癌陽性的比例最大，尤在肝轉移者陽性率更高。有報道在20例結直腸癌中對比門靜脈及周圍靜脈CEA水平，門靜脈者明顯高于周圍血中的CEA水平，說明肝臟有清除CEA作用，但其機制仍未清楚。近些年來臨床已廣泛應用CEA測定，其臨床意義歸納為2方面：
①預測預后：術前CEA可預測預后，CEA升高者復發率高，預后較正常CEA值者為差。術前增高者術后復發率為50%，CEA正常者為25%。CEA的正常值標準，根據不同標準的敏感度、特異度及其預測值所得的正確指數看，以>5μg/L正確指數最高(0.43)，較其他水平為更合適(表3)。故以酶標法≤5μg/L為正常值標準更為恰當。
②術后隨訪預測復發或轉移：術前CEA增高者，根治術應在6周內或1～4個月內恢復正常，仍持高不下者可能有殘留，有認為在表現復發癥狀前10周到13個月，CEA已升高，故根治術后對CEA值增高者要嚴密檢查與追蹤隨訪，必要時有主張作第2次手術探查。Moertal等(1993)報道417例復發者，血清CEA測定59%增高，而在無復發的600例中16A增高，顯示假陽性。CEA對肝與腹膜后轉移者較敏感，而在淋巴結與肺轉移者相對不敏感。作者統計了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復發(40.1%)。Martin報道，60例根據CEA升高再手術者，93.3%證實復發，95%肝轉移者CEA升高，一般有轉移或復發者17%～25% CEA水平正常。CEA主導的第2次剖腹探查術為當前最佳提高復發性結直腸癌生存率的方法。
5.基因檢測 隨著腫瘤分子遺傳學的研究，體外基因擴增技術聚合酶鏈式反應(PCR)的發展與應用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈式反應-限制片段長度多態分析(PCR-RFLP)方法，可檢測到單分子DNA或每10萬個細胞中僅含1個靶DNA分子的樣品。在結腸癌已有以下2方面的研究與應用。
(1)測定結直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預測其預后提供參加。ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標志。單個點突變可使ras基因變成癌基因。干月波等在我國35例結直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發現本文結腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)。該法可進一步研究與推廣應用，對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴增，用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無突變，在18例結直腸癌患者中發現6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時發現癌組織亦有相應的突變。Volgelstein等對24例可疑結腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測方法可用于高度可疑而一般方法未能發現人群的監測，對早期發現結直腸癌具有實際應用前景。
1.纖維結腸鏡檢查 纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結腸鏡的應用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發現癌的病變率高2倍，腺瘤發現率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應用，故已廣泛用于普查高危人群。內鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療。對X線檢查難以確定者，鏡檢獲進一步確診。除可證實有癥狀病人，亦用于對高危人群無癥狀者篩查。
2.影像學診斷 影像檢查的目的在檢測浸潤與轉移，浸潤深度的估計極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結轉移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤者則可達33%～50%。
(1)結腸氣鋇雙重造影：是結腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對比造影明顯優于單一鋇劑對比檢查的結果，前者檢出率可達96%，與結腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報道雙重造影者其對小的結腸息肉錯誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對息肉檢出率各為87%及59%。在有經驗者，雙重造影檢出率可達96%，接近結腸鏡檢結果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結腸盤轉而致假陰性，其假陰性率可達8.4%。
檢查要點：①腸道準備忌用清潔洗腸，以無渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進行。②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結腸呈低張狀態，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達腹脹感。③受檢者變換體位，采取仰臥和左、右斜位、立位及仰臥位、右前斜位等以充分顯示左半、右半、盲腸等部位。注意觀察有無充盈缺損、腸壁僵硬和狹窄、龕影，診斷中尤應注意有無惡變征象，諸如：息肉頭部有無僵硬、潰爛、基底部腸壁皺縮等征象(圖4);在有癌腫者觀察有無結腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發息肉應考慮家族性腺瘤病可能。
(2)CT掃描：對結腸腔內形態變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優勢在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結或遠處臟器有無轉移，因此有助于臨床分期。Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結節狀表現，無壁外擴展。
第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯;可有局限或區域性淋巴結受累，但無遠處轉移。
第4期：有遠處轉移(如肝、肺、遠處淋巴結)。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術前分期，估計范圍和擬訂治療方案，也是估計預后的指標之一，故CT檢查已作為常規檢查方法之一。但有材料提出CT術前分期正確率為48%～72%，估計淋巴結轉移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規檢查，但對肝臟或轉移結節檢出率較有意義。
(3)MRI：對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易于了解，故有助于發現或鑒別第3期患者。
(4)超聲切面顯像診斷：結腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個方面，即經腹壁或經腸腔內檢查。
①經腹壁檢查：直接檢查腸道原發腫塊部位、大小、與周圍組織關系等;檢查轉移灶：包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結、轉移結節或腫塊，盆腔有無轉移結節;肝臟有無占位性實質性腫塊。
②經腸腔檢查：應用特制的纖維超聲內鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進入腸腔后注水，使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個層次，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強回聲，清晰觀察各層次的形態、厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤范圍估計正確率可達76%～88.8%，而對腸外淋巴結轉移正確率僅38%。對比各種方法對浸潤范圍的估計正確性依次為：腔內B超、內鏡及CT掃描。
(5)核素診斷：核素用于腸癌的診斷者包括：①血清學測定腫瘤相關物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質集聚狀況在原發或轉移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機進行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關節周圍正常區域亦可積聚67Ga而呈假陽性表現。131I也常用以標記CEA注入體內以檢測病變部位。