賁門癌

(一)治療
迄今為止，手術治療是公認的賁門癌首選治療，是以外科手術治療為主的綜合治療。因為其組織學為腺癌或黏液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。
手術治療
一、賁門癌的手術適應證
迄今為止，手術治療是公認的賁門癌的首選治療。由于其組織學為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。賁門癌手術適應證：①經X線、細胞學及內鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移，無腹水;③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。
由于賁門的解剖學特點，與肝、脾、橫結腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁內浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應用發泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發現往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認為與胰無關聯，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發現肝轉移，但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準確?？傊?，在術前判斷賁門癌之發展程度，估計其切除可能性等是一件相當困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發現，除非確證已有廣泛擴散轉移，都應給予探查，爭取切除病變并恢復消化道連續性。
二、賁門癌的手術途徑及方法
醫科院腫瘤醫院胸外科習慣采用左胸后外側標準開胸切口，經第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯合切口，充分顯露上腹部。
在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經顯露，在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上，切斷上方食管，持續而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉拔脫。游離胃常規切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經食管床上提入頸與食管吻合，這種手術的缺點是胃切除范圍受限，可以導致胃側切緣不凈有殘余癌。當縱隔過去有炎癥，如淋巴結核而發生粘連時，會使翻轉拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。
對心肺功能不足病人還有一種手術徑路，就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口，術中注意防止雙側胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量。
常用的手術方法是近側胃次全切除術。適應于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時，沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全游離，在大彎側裁制胃管，如有胃縫合機可節省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時針旋轉90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結節縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環狀切開胃管口部肌層，此時松弛的粘膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠側肌層平面剪除多余之粘膜，此時胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴密對合。
90°;C.胃管上提與食管吻合;D.內層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長
腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側吻合，空腸空腸側側吻合術，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側吻合術。作者認為前者操作較簡，空腸血運較后者保存更好。
如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網膜覆蓋，以防止發生胰管瘺。
賁門癌手術治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網膜及區域淋巴結取得改進的生存。也有比較次全及全胃切除術后療效，發現兩者之存活率并無差別，建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發現在全胃切除術時預防性脾切除對有脾門淋巴結轉移者并不無益于長期生存，而對無脾門淋巴結轉移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術后感染率高，復發死亡較快等現象。醫科院腫瘤醫院937例報告中，有10例行全胃切除術。其中9例在1年內死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的觀點，賁門癌由于就診時多數已屬晚期，早已存在淋巴結轉移，根治手術是無助益的。假如腫瘤確實還是局限時，根治手術又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變，應行胃次全切除術加區域淋巴結清掃，是比較合適的治療方針。
三、賁門癌的外科治療近遠期療效
賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指標。
四、殘胃賁門癌
遠側胃部分切除術后殘胃囊發生癌的報告日益增多。其發生率為0.55%～8.9%，其中發生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發生率為1.5%～2.7%。
殘胃癌的定義：
1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。
2.距首次胃部分切除到發生癌瘤間隔期不少于5年。一般認為多發生于畢氏Ⅱ式術后，但也有持相反意見的。首次胃切除術后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。
放射治療和化療
因為賁門癌組織學為腺癌或黏液腺癌，對放射治療敏感性較食管癌差，化學治療效果也甚微。單純放療很少，多與手術治療或化療相結合。食管癌術前放療能提高切除率，術后放療對有淋巴結轉移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結合對不能手術的晚期患者，也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據病理情況而定;化療多以聯合化療為主，敏感藥物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。
(二)預后
賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率為73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前二個可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指標。937例組中切除698例，除去術后早期死亡12例，剩下686例中有629例資料齊全，可以進行分期。大約1/4是Ⅰ期(24.1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)，其5年生存率Ⅰ期為43.9%，Ⅱ期為12.8%，Ⅲ期為11.9%。Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期之間的差別有顯著的統計學意義。本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實有淋巴結轉移。腫瘤醫院胸外科的臨床研究還發現，淋巴結轉移的數字多少與預后有關，無淋巴結轉移之相對危險度(RR)為1時，1～7個淋巴結轉移時RR增加2～3倍，超過8個淋巴結轉移時RR增加上千倍。這個情況與在食管癌手術后的預后與淋巴結轉移相關情況相似?？梢娞岢鰧磾的糠旨壍霓D移淋巴結(N因素)與腫瘤浸潤深度(T因素)聚類，是反映晚期賁門癌術后遠期療效的良好指標(EORTC，1985)。
當腫瘤生長過于廣泛無法切除時，姑息治療如胃(空腸)造瘺術或是轉流手術皆無法延長病人壽命。胃造瘺術的平均存活期比單純探查的還要短。食管胃轉流手術可以緩解病人的吞咽困難癥狀，改善生活質量，應該在術中優先考慮實施，除非病人情況已不允許作轉流手術。能行轉流手術者最好不做造瘺術。
當賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉移嚴重，在術前已判斷失去根治性切除機會，或經開胸探查證實腫瘤不能切凈，除上述轉流造瘺等方法外，還有一種緩解吞咽困難的方法就是經口行食管病變段擴張腔內置管，或是術中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗狀的塑料管?；蛴面団佊洃浐辖鹬Ъ?。當然置管時操作必須謹慎小心，以免發生穿孔、出血等嚴重并發癥。在晚期病變并發食管支氣管或肺瘺時，采用帶膜的支撐支架管置入，其減狀效果明顯，病人可以恢復從口進食而不再嗆咳。置管術一般不能延長病人壽命，只能起到短期改善生活質量的作用。有些病人在置管后可能輔以放療，但效果不佳。
近年來反映機體免疫狀態和其他機體防御性反應的病理形態改變已被人們重視，已經發現：①癌旁和引流區淋巴結的免疫反應，如為濾泡增生或淋巴增生，其預后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細胞反應或纖維包裹的比無反應或無包裹的好。②癌的組織學類型是決定預后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細胞反應，癌周纖維包裹和淋巴結免疫反應三項陽性指標，5年生存率達100%(52/52)。