腎病綜合征別名：腎病變綜合征

(一)治療
腎病綜合征是腎內科的常見疾患，常用以腎上腺皮質激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質平衡，預防和控制感染及并發癥。合理使用腎上腺皮質激素，對復發性腎病或對激素耐藥者應配合使用免疫抑制藥，治療不僅以消除尿蛋白為目的，同時還應重視保護腎功能。
1.一般對癥處理
(1)休息與活動：腎病綜合征發生時應以臥床休息為主，在一般情況好轉后。水腫基本消退后可適度床上及床邊活動，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解后可逐步增加活動，緩解病情半年無復發者可考慮增加室內輕工作，盡量避免各種感染。
(2)飲食：宜進清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食堿。發病的早期、極期，應給予較高的優質蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助于緩解低蛋白血癥及所致的并發癥。對于慢性非極期腎病綜合征，應適當限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴重高脂血癥患者應當限制脂類的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。同時注意補充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應用過程中，適當補充維生素及鈣劑。
2.利尿消腫治療
(1)噻嗪類利尿藥：主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。
(2)潴鉀利尿藥：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的病人。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗藥螺內酯20mg，3次/d。長期服用須防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應慎用。
(3)襻利尿藥：主要作用于髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應用后隨即給藥效果更好。應用襻利尿藥時須謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發生。
(4)滲透性利尿藥：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內液的高滲狀態，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿，分子量均為2.5萬～4.5萬Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨后加用襻利尿藥可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)病人應慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。
(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或人血白蛋白等靜脈滴注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如接著立即靜脈滴注呋塞米60～120mg(加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注1h)，能獲得良好的利尿效果。當病人低蛋白血癥及營養不良嚴重時亦可考慮應用人血白蛋白。但由于輸入的血漿和其制品均將于24～48h內由尿中排出，故血漿制品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷，輕者影響糖皮質激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的病人應慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發心力衰竭。
(6)其他：對嚴重頑固性水腫病人，上述治療無效者可試用短期血液超濾治療，實施本療法能迅速脫水，嚴重腹水病人還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。
對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發血栓、栓塞并發癥。
3.抑制免疫與炎癥反應治療
(1)糖皮質激素(簡稱激素)：激素治療可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則是：①起始足量;②緩慢減藥;③長期維持。常用方案一般為潑尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要時可延長至12周;足量治療后每1～2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量;最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更長。激素的用法可采取全天量1次頓服，或在維持用藥期間兩天量隔天一次性頓服，以減輕激素的不良反應。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。
臨床上根據病人對糖皮質激素的治療反應，將其分為“激素敏感型”(用藥8周內腎病綜合征緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發)和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，各自的進一步治療措施有所區別。運用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發揮激素抗炎的最大效應;另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應也均較常規劑量更為明顯。因而它可用來治療對常規激素無效的難治性腎病綜合征，可使部分病人得以緩解。
長期應用激素的病人易出現感染、藥物性糖尿、骨質疏松等不良反應，少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死，須加強監測，及時處理。
(2)細胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。
①環磷酰胺(CTX)：是國內外最常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為每天每千克體重2mg，分1～2次口服;或200mg加入生理鹽水注射液20ml內，隔天靜脈注射。累積量達6～8g后停藥。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制(尤其男性)、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎。近來也有報道環磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2·次)靜脈療法治療容易復發的腎病綜合征，與口服作用相似，但副作用相對較小。
②氮芥：為最早用于治療腎病綜合征的藥物，治療效果較佳。但因較強的局部組織刺激作用，嚴重的胃腸道反應和較強的骨髓抑制作用，目前臨床上應用較少。在其他細胞毒藥物無效時，仍應推薦使用。此藥多在睡前從靜脈滴注的三通頭中推注，給藥前可先用鎮靜止吐藥，如異丙嗪;注畢續滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎。一般常由1mg開始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累積量達每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)后停藥。
③其他：苯丁酸氮芥2mg，3次/d口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤、長春新堿及塞替派亦有報道使用，但療效均較弱。
(3)環孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。常用量為5mg/(kg·d)，分兩次口服，服藥期間須監測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。主要不良反應為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價格昂貴，有較多不良反應及停藥后易復發，使其應用受到限制。
(4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)藥理作用與硫唑嘌呤相似，但有高度的選擇性，因而骨髓抑制及肝細胞損傷等不良反應少，初起用于抗移植排異，效果良好;臨床試用該藥治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統性血管炎，也取得明顯療效。然而，霉酚酸酯(MMF)費用昂貴，用它治療難治性腎病綜合征僅有少數無對照的臨床報道，應用前景如何有待進一步研究。霉酚酸酯(MMF)誘導劑量為1～2g/d，持續治療3個月后減量，至0.5g/d后維持治療6～12個月。
(5)他克莫司(FK506，普樂可復)：FK506的治療作用與環孢素(CsA)相似，但腎毒性作用小于環孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制藥。成人起始治療劑量為0.1mg/(kg·d)，血藥濃度保持在5～15ng/ml，療程為12周。如病人腎病綜合征緩解，尿檢蛋白轉陰性，藥量可減至0.08mg/(kg·d)，再持續治療12周。6個月后減至0.05mg/(kg·d)維持治療。
應用激素、細胞毒藥物及其他新型免疫抑制藥治療腎病綜合征可有多種方案，原則是增強療效的同時，最大限度地減少副作用。最近，國外學者根據對以往臨床研究的總結，認為應用激素治療與否、應用的時間與療程等應結合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國還須結合自己的經驗進一步實踐并總結。
(6)非特異性降尿蛋白治療：除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外，還可通過非特異性降尿蛋白治療，減少病人的尿蛋白。有時聯合這些非特異性治療方法可能會達到意想不到的臨床效果。
①ACEI或ARB：臨床試驗證實血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或其受體拮抗藥(ARB)可通過血流動力學變化和非血流動力學機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎臟病病人的尿蛋白。腎功能正常者，?？蛇x用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d;腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d。纈沙坦或氯沙坦等ARB藥物也可選用。
②降脂治療：由于腎病綜合征常合并高脂血癥，增加血漿黏度和紅細胞變性，機體處于高凝狀態，導致腎小球血流動力學的改變;脂代謝紊亂，腎內脂肪酸結構發生改變，導致腎內縮血管活性物質釋放增加，腎小球內壓升高，尿蛋白增加;高膽固醇和高LDL血癥，氧化LDL清除降解減少，一方面促進單核和(或)巨噬細胞釋放炎癥細胞生長因子，另外還可能影響內皮細胞功能，導致腎小球毛細血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治療可降低蛋白尿。
③肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素治療腎病綜合征，一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細胞變性，改善高凝傾向和腎小球血流動力學異常；另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障，減少尿蛋白的漏出;此外，還有報道肝素有潛在的抗醛固酮作用，可緩解病人的臨床癥狀。普通肝素用法：100mg(12500U)溶于5%葡萄糖水500ml中持續靜脈滴注6～8h，或使病人的PT延長2倍，1次/d，2周為1個療程。低分子肝素：0.4ml皮下注射，1～2次/d，2～4周為1個療程，以后根據病情還可重復使用。
④非特異性抗炎藥物：非特異性抗炎藥以犧牲腎小球濾過率為代價來減低尿蛋白的排泄，此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血癥、過敏間質性腎炎和腎毒性等副作用，因而限制了它在腎病綜合征病人中的臨床運用。高選擇性的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥已經問世，運動試驗已經證實新型的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥能減少尿蛋白，而無明顯副作用。然而，臨床療效如何，有待進一步驗證。
⑤血漿置換及蛋白吸附療法：血漿置換療法首先用于治療重癥狼瘡，其機制是通過血漿置換裝置清除機體內的自身抗體、免疫復合物、補體及炎癥介質等，使病人臨床癥狀緩解。該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子，因而使病人尿蛋白減少，臨床腎病緩解或部分緩解。用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復發，療效優于單純的血漿置換療法。
⑥大劑量免疫球蛋白靜脈療法(IVIgG)：IVIgG療法首先用于治療特發性血小板減少性紫癜，以后臨床發現使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效。近來，臨床報道運用該法治療膜性腎病導致的難治性腎病綜合征取得一定療效。用法：0.4～1.0g/(kg·d)連續靜脈滴注3～5天后，改為0.3～0.4g/周或每月1次治療，療程10個月。
(7)目前，國內外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常采取以下治療方法：
①微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎：常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發者可再使用激素，療效差或反復發作者應并用細胞毒藥物。應力爭達到完全緩解。
②膜性腎?。河绕涫翘匕l性膜性腎病，是成人原發性腎小球疾病的常見病理類型之一，因其病情變化緩慢預后差別較大，而藥物治療相對不敏感，存在腎功能逐漸惡化及自發緩解兩種不同的傾向。在諸多危險因素中，大量尿蛋白及其持續時間是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超過18個月，6g/d超過9個月，8g/d超過6個月，以及起病時即>10g/d的病人發展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時，約25%的病人可自然緩解。多年來大量循證醫學研究資料提示單獨使用糖皮質激素治療無效，糖皮質激素聯合細胞毒類藥物可能有效。首先受關注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，27天后改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，30天，循環上述治療3次，總療程半年，結論認為該方案具有降低尿蛋白及保護腎功能的作用。此外Ponticelli等又對比了甲潑尼龍聯合環磷酰胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，30天后改為口服環磷酰胺0.5mg/(kg·d)共30天，循環該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，后者優于前者。
另有學者采用環孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg·d)半年以上，認為對那些因為免疫抑制藥發生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不愿選用，經研究認為CSA用量>5mg/(kg·d)者，或用于已有廣泛腎間質纖維化病人，當血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報道：潑尼松20～60mg/d聯合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個月，認為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時酌情減量，一味盲目用藥，易發生嚴重副作用，甚至導致病人死亡。此外，以上方案均須進一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發生血栓、栓塞并發癥，應予積極防治。
③局灶硬化性腎小球腎炎：原發性局灶節段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型，臨床多表現為腎病綜合征(NS)，以往認為原發性FSGS療效差，一般5～10年即進入ESRF。近年來，大量回顧性研究結果顯示，延長激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強的松)初始劑量1mg/(kg·d)，一般維持2～3個月后逐漸減量，獲得完全緩解的平均時間為3～4個月，因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療[1mg/(kg·d)]仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對于老年人，大部分學者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg·d)]持續治療3～5個月。對于激素依賴、抵抗和復發者潑尼松加間斷環磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環磷酰胺總量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。
④其他：系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發生腎功能不全，預后差。通常對已發生腎功能不全者，不再給予激素及細胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物(或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療;療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以避免嚴重副作用;隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數病例可能緩解，多數病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。
6.中醫藥治療 單純中醫、中藥治療腎病綜合征療效出現較緩慢，一般主張與激素及細胞毒藥物聯合應用。
(1)辨證施治：腎病綜合征病人多被辨證為脾腎陽虛，可給予健脾溫腎的方劑(如真武湯)治療。
(2)拮抗激素及細胞毒藥物副作用：久用大劑量激素常出現陰虛內熱，可給予滋陰降火的方劑，?？蓽p輕激素的副作用;激素減量過程中輔以中藥補腎溫陽及補益氣血方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效;應用細胞毒藥物時配合給予補益氣血中藥，可減輕骨髓抑制的副作用。
(3)其他：雷公藤總苷20mg，口服3次/d，有降尿蛋白作用，可配合激素應用。國內研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后方可恢復。本藥毒性作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監護。
(二)預后
腎病綜合征預后個體差異很大。決定預后的主要因素包括：
1.病理類型 一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后較好。微小病變型腎病部分病人可自發緩解，治療緩解率高，但緩解后易復發;早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情進展緩慢，發生腎衰竭較晚;系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶性節段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預后差，療效不佳，病情進展較快易短時間內進入慢性腎衰竭。
2.臨床因素 如大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預后不良的重要因素。
3.存在反復感染、血栓栓塞并發癥者常影響預后。