腎病綜合征別名：腎病變綜合征

臨床表現
腎病綜合征有4個主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著水腫。
1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征的標志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產生的基本原因，電荷屏障和機械屏障(腎小球毛細血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響。腎小球濾過率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球濾過率降低時，蛋白尿會減少;嚴重低蛋白血癥時，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會使尿蛋白排出增加;因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準確判斷尿蛋白的程度，可進一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿)。尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無肯定的臨床價值，現已少用。
2.低蛋白血癥 是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。腎病綜合征時肝臟對白蛋白的合成增加，當飲食中給予足夠的蛋白質及熱卡時，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g，比正常人每天15.6g顯著增多。當肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補尿蛋白的丟失量時，才會出現低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。
腎病綜合征患者通常呈負氮平衡，在高蛋白負荷時，可轉為正氮平衡，高蛋白負荷可能因腎小球濾過蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時服用血緊張素轉換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。
值得注意的是，低蛋白血癥時，藥物與白蛋白的結合會有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會增加藥物的毒性反應。
腎病綜合征時多種血漿蛋白成分可發生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明顯下降，而IgA、IgM、IgE水平多正?；蛏?，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關，伴血小板數目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關因子)降低，C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛟龈?，但活性下降。這均會有助于發生高凝狀態。尿中纖維蛋白降解產物(FDP)的增加，反映了腎小球通透性的變化?？傊?，血中凝聚及凝集的各種前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯合影響，血漿黏滯度增加，當血管內皮受損時，易產生自發性血栓形成。
另外，轉運蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結合的蛋白也下降，后者可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝紊亂，引發腎性骨病。持續的轉鐵蛋白減少，使糖皮質激素在受治病人體內游離和結合的激素比率改變，導致該藥代謝和療效發生改變。
3.高脂血癥 本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(LDH)、極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關，LDL/HLDL僅于血清白蛋白低于10～20g/L時才升高。高密度脂蛋白(HDL)正?；蛳陆?。LDL/HDL比率升高，使發生動脈硬化性合并癥的危險增大，高脂血癥與血栓形成及進行性腎小球硬化有關。
患者可呈脂質尿，尿中出現雙折光的脂肪體，可能為內含膽固醇的上皮細胞或脂肪體管型。
4.水腫 患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見水腫;隨著病情發展水腫波及全身，并出現胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現肺水腫。嚴重者雙眼不能睜開，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內液溢出且不易停止。水腫與體位關系明顯，如出現與體位無關的水腫，應疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關。一般認為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內水分向組織間隙移動所致。另有認為本征的水腫與原發性腎性鈉水潴留有關，可能的因素是：①腎小球濾過率下降;②腎小管重吸收增加;③遠端小管對血漿心房肽(ANP)反應能力下降。
診斷
原發性腎病綜合征的診斷應結合患者年齡、發病情況、病程特征、臨床癥狀和實驗室結果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發性腎病綜合征，首先要排除繼發性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發性腎病綜合征的診斷標準是：①尿蛋白超過3.5g/d;②血漿白蛋白低于30g/L;③水腫;④血脂升高;其中①、②兩項為診斷所必須。完整的診斷首先應確診是否為腎病綜合征，然后確認病因，排除繼發性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發性腎病綜合征，若無禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無并發癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時，更應及時判斷。

腎病綜合征是一組臨床表現相似的癥候群，而不是獨立的疾病。其主要臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血脂癥。引起腎病綜合征的原因很多。概括起來可分為兩大類。即：原發性和繼發性。
確診原發性腎病綜合征，首先必須與繼發性腎病綜合征相鑒別。臨床常見的、須與本病鑒別的繼發性腎病綜合征主要有以下幾種：
1.紫癜性腎炎 病人具備皮疹、紫癜、關節痛、腹痛及便血等特征表現，又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點。若紫癜特征表現不典型，易誤診為原發性腎病綜合征。本病早期往往伴血清IgA升高。腎活檢彌漫系膜增生為常見病理改變，免疫病理是IgA及C3為主要沉積物，故不難鑒別。
2.狼瘡性腎炎 多見于20～40歲女性，病人多有發熱、皮疹及關節痛，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗SM抗體陽性，補體C3下降，腎活檢光鏡下除系膜增生外，病變有多樣性特征。免疫病理呈“滿堂亮”。
3.糖尿病腎病 多發于糖尿病史10年以上的病人，可表現為腎病綜合征。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質增生，典型損害為Kimmelstiel-Wilson結節形成。腎活檢可明確診斷。
4.乙肝病毒相關腎炎 可表現為腎病綜合征，病毒血清檢查證實有病毒血癥，腎臟免病理檢查發現乙肝病毒抗原成分。
5.Wegner肉芽腫 鼻及鼻竇壞死性炎癥、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特征。腎損害的臨床特征為急進性腎小球腎炎或腎病綜合征。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。
6.淀粉樣腎病 早期可僅有蛋白尿，一般經3～5年出現腎病綜合征，血清γ球蛋白增高，心臟、肝、脾大，皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫，確診依靠腎活檢。
7.惡性腫瘤所致的腎病綜合征 各種惡性腫瘤均可通過免疫機制引起腎病綜合征，甚至以腎病綜合征為早期臨床表現。因此對腎病綜合征病人應做全面檢查，排除惡性腫瘤。
8.腎移植術后移植腎復發 腎移植后腎病綜合征的復發率約為10%，通常術后1周至25個月，出現蛋白尿，受者往往出現嚴重的腎病綜合征，并在6個月至10年間喪失移植腎。
9.藥物所致腎病綜合征 有機金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非類固醇類消炎藥有引起腎病綜合征(如膜性腎病)的報道。應注意用藥史，及時停藥可能使病情緩解。
10.人類免疫缺陷病毒相關性腎病 人類免疫缺陷病毒相關腎病(HIV-AN)是AIDS患者腎臟合并癥，多見于HIV感染的早期，其他嚴重感染之前。依據患者有無HIV易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、HIV高發地區及人群)，早期HIV檢測及抗HIV抗體的檢測，并結合HIV的其他臨床表現(如無癥狀性感染、持續性淋巴結腫大、繼發性腫瘤)可有助于HIV-AN的診斷。結合腎病綜合征患者及腎病綜合征范圍的蛋白尿患者，尤其是對短期內腎功能進行性惡化的局灶節段性腎小球硬化患者應想到本病的可能性。HIV-AN的腎病理學特征是：全球性或節段性腎小球毛細血管壁收縮與塌陷，伴有明顯的足突細胞增生;光鏡中只要任何一個腎小球呈全球性塌陷或20%以上的腎小球呈節段性塌陷就應考慮本病;電鏡下HIV-AN的腎小球內皮細胞、間質白細胞內有大量的管網狀包涵物(存在于80%～90%的HIV-AN患者)，有助于確立診斷。
11.混合性結締組織病腎損害 患者同時具有系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡和多發性肌炎或皮肌炎三種疾病的混合表現，但不能確診其中一疾病，血清多可檢出高滴度的抗RNP抗體，抗SM抗體陰性，血清補體幾乎都正常。腎損害僅約5%，主要表現為蛋白尿及血尿，也可發生腎病綜合征，腎功能基本正常，腎活檢病理改變多為系膜增生性腎小球腎炎或膜性腎病。對糖皮質激素反應好，預后較好。
12.類風濕性關節炎腎損害 類風濕性關節炎好發于20～50歲女性，腎損害的發生率較低，其腎損害的原因可能有以下幾種情況：類風濕性關節炎鎮痛藥腎病、類風濕性關節炎并發腎淀粉樣變、類風濕性關節炎并發腎小球腎炎。類風濕性關節炎并發腎病綜合征十分罕見，其類風濕因子陽性，腎活檢最常見為系膜性腎小球腎炎，應用皮質激素治療后可改善。
13.冷球蛋白血癥腎損害 臨床上遇到紫癜、關節痛、雷諾現象、肝脾腫大、淋巴結腫大、視力障礙、血管性暈厥及腦血栓形成等，同時并發腎小球腎炎，應考慮本病，進一步證實血中冷球蛋白增高，即可確定診斷。冷球蛋白血癥都可引起腎損害。在臨床上1/3患者發生慢性腎小球疾病，主要表現為蛋白尿及鏡下血尿，?？砂l生腎病綜合征及高血壓，預后較差。少數患者表現為急性腎炎綜合征，部分可呈急進性腎炎綜合征，直接發展至終末期衰竭。
14.結節病腎損害 結節病是少見的病因未明的多系統肉芽腫性疾病，腎臟受累較少見，臨床腎損害者約占1%，腎活檢及尸檢時發現腎病變者達20%，多發于30～50歲，男女均可發病。確診主要依靠實驗室檢查及胸部照片，淋巴結、皮膚、肝、腎活檢，血清血管緊張素轉換酶活性升高等有助于診斷。結節病的腎損害可分為：肉芽腫直接侵犯腎臟、鈣代謝異常所致腎損害和腎小球腎炎。
15.纖維素性腎小球病 40～60歲發病多見，男性偏多，大多數患者有鏡下血尿，幾乎所有患者均有蛋白尿，60%～70%患者為腎病綜合征范疇蛋白尿，50%以上患者有高血壓，絕大多數無系統性疾病，有少數病例合并惡性腫瘤。電鏡下示存在類似淀粉樣纖維絲樣物質或呈中空的微管樣結構的纖維樣物質，但對剛果紅染色、硫磺素T等染色陰性。目前，傾向于把兩者視為同一疾病。
16.膠原Ⅲ腎小球病 成人及兒童均可發病，男性多見。常染色體隱性遺傳，常以蛋白尿和腎病綜合征為特點，長時期內腎功能正常，以后逐漸進展為慢性腎功能衰竭，腎活檢病理檢查是診斷本病的惟一手段，免疫熒光可見增寬的系膜區及整個毛細血管均見強陽性膠原Ⅲ。
17.纖維連接蛋白腎小球病 發病在14～59歲，多見于30歲以下年輕人，男女均可受累，本病為常染色體顯性遺傳。蛋白尿是本病常見的臨床表現，50%患者有高血壓。腎活檢病理檢查光學顯微鏡下可見系膜區及內皮下均質的透明樣物質(PAS陽性)，剛果紅染色陰性，電子顯微鏡檢查可見毛細血管襻腔內充滿纖細的顆粒狀電子致密物，基底膜厚度正常，這些剛果紅染色陰性的纖維直徑較免疫管狀疾病的纖維小，其分布與光學顯微鏡下所見的PAS陽性的物質相一致;免疫病理檢查系纖維連接蛋白染色腎小球強陽性，且彌漫分布于系膜區和內皮下，有助于確診。
18.脂蛋白腎小球病 多見于男性，多數呈散發性，少數為家族性發病。全部患者存在蛋白尿，有的逐漸進展為腎病范圍的蛋白尿，脂蛋白不在腎外形成栓塞。其病理特征為高度膨脹的腎小球毛細血管襻腔中存在層狀改變的“脂蛋白栓子”，組織化學染色脂蛋白陽性，電子顯微鏡下證實“脂蛋白栓塞”，并存在血脂質代謝異常，診斷不難確立。本病無確切有效的治療方法。