產后出血

(一)治療
產后出血常在短時間內失血過多而使產婦微循環發生障礙，組織灌流量不足而發生休克。應及時、有序地組織搶救，具體包括：
1.吸氧。
2.開放2條靜脈通路。
3.監測生命指標(血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等)。
4.準確估計出血量，計算休克指數。休克指數=脈率/收縮壓，休克指數為0.5表示正常血容量;1.0表示血容量減少20%～30%，即失血量在1000～1500ml;>1.0表示血容量減少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。
5.估計尿量。
6.補充血容量 根據中心靜脈壓及血壓的變化補充血容量。方法有輸液、輸血。未配好血以前，可先快速輸注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因兒茶酚胺大量釋放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜輸葡萄糖，因輸入后不能被利用而增加無氧酵解，加重酸中毒。輸血可補充循環血容量。改善微循環，同時提高輸氧功能，最好輸新鮮血液。輸血量應為實際喪失量加擴大的毛細血管床容量。原則上應等量補血再加上500～600ml，不可過多。臨床上可參考收縮壓指導每小時應補血容量。若收縮壓在80～90mmHg (11～12kPa)，可補充500ml;若收縮壓<60～80mmHg (8～11kPa)，可補充1000ml;若收縮壓<5.3～8kPa(40～60mmHg)，可補充1500ml;若收縮壓<40mmHg(5.3kPa)，補血量應為3000ml。
7.子宮收縮乏力止血的治療
(1)按摩子宮止血：
①腹部按摩：首先右手按摩子宮底并壓宮體迫使宮腔內積血排出，按摩子宮底刺激宮縮必須均勻而有節律直至宮縮良好。
②陰道按摩法：如經腹部按摩子宮，子宮收縮仍未好轉，可采用雙合按摩法(圖6、7)，左手伸入陰道可以探查有無宮頸裂傷和宮腔內有無積血然后握拳置于前穹窿頂住宮體前壁，右手按壓腹壁使宮底前屈直壓宮體后壁，兩手相對緊壓宮體并相互按摩持續15～20min?？勺嘈?。
(2)宮縮劑止血：麥角新堿0.2mg肌注(高血壓、心臟病者慎用)，縮宮素10～20mg靜注，或加入5%葡萄糖液250～500ml內靜脈滴注，也可經腹壁直接注入子宮壁?？s宮素(催產素)無效時可采用前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內注射，也可直接注射于子宮壁，需要時每15～90分鐘可重復用藥，總量不超過2mg。用藥后幾分鐘起效。Kupfermine等報道用Foley導尿管置入宮腔，用500ml生理鹽水加F2α20mg的溶液灌洗宮腔，開始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改為1ml/min的速度灌洗宮腔12～24h，治療17例嚴重產后出血，成功率達94.4%，因其用量小，副作用低。根據報道前列腺素引產成功率88%，合并其他宮縮劑成功率95%。副作用惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰，偶見出汗或呼吸窘迫。避免注入血管內。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，此藥的優點是可以口服、肌注、陰道、直腸多途徑應用。當用上述藥物無效可選用此藥止血。文獻報道胎兒娩出斷臍后，給產婦服600μg米索前列醇第3產程時間平均為5min，口服后2.5min即可引起子宮收縮，最慢20min有效，平均為6.7min。劑量用至800μg也不會引起血壓升高，藥性穩定，易于保存。對于因陰道出血，不能經陰道用藥者可直腸栓塞用藥。亦可直接注射于子宮肌壁預防產后出血。
(3)葡萄糖酸鈣靜脈注射促宮縮：子宮平滑肌分3層(外層縱行、內層環形、中層多為各方交織)。肌層間分布有血管和開放血竇，子宮收縮將血管和血竇如繩索樣結扎止血，有人稱之為“生物學結扎”。宮縮劑促子宮平滑肌收縮，平滑肌收縮的效應依賴三磷腺苷(ATP)分解產生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需鈣離子(Ca2 )參與始能活化產生能量，故注射葡萄糖酸鈣有助維持肌肉神經興奮性，加強子宮收縮。
(4)宮腔填紗止血：特別的紗布條長1.5～2m，寬7～8cm，消毒好備用。填紗時助手將手置于子宮底上，以對照觸知。術者左手置陰道宮頸后唇，右手握持填紗長彎鑷，夾持紗布條，順左手引導將紗布條順序填塞于子宮腔，全部塞滿不留空隙。其作用刺激子宮體感受器，通過大腦皮質激發子宮收縮。同時紗布也可壓迫胎盤剝離面止血。但也有持不同意見者，認為填紗僅是掩蓋出血的真相，大量出血浸濕積聚于紗布。但至今中外婦產科醫師的經驗仍認為是一種可行的急救措施，特別是在無血源的情況下。但紗布24h后一定要取出，取紗布條時有時因與宮腔粗糙面粘連，會發生再次出血，為了防止取紗出血，Wax等分別提出在填紗之前，放置塑料式樣的袋子于子宮下段和陰道，將血漿增溶劑碘浸濕紗條，紗條將很容易取出?；蚍胖么笄虻碾p腔導尿管于宮腔，注射生理鹽水300ml使球張開，子宮外加壓，維持10min止血，球留置24h后，緩慢放水，每小時放水20ml，使球縮小取出。
(5)手術治療：如上述方法未見顯效，出血不止，最有效的方法是切除子宮。但對迫切需要保留生育功能的產婦，可采用：
①盆腔血管結扎術：AbdRabbo提出5步結扎血管止血法：A.單側子宮動脈結扎;B.雙側子宮動脈結扎;C.子宮動脈下行支結扎;D.單側卵巢動脈結扎;E.雙側卵巢動脈結扎。治療103例單側或雙側子宮動脈結扎成功率83%，完成5步結扎成功率為100%。
②B-Lynch子宮縫線術：英國Milfon Keynes醫院報道一種新的外科手術控制產后出血的縫線方法，較上述動脈縫扎技術簡單易行。在子宮前后縫線加壓子宮。B-Lynch等報道5例，術后無合并癥，其中2例已再次分娩;1例術后3年自然分娩，1例術后2年選擇性剖宮產，嬰兒體重3890g，3820g。
手術步驟：A.全麻(lloyd davies)臥位，暴露陰部易觀察陰道出血和子宮刮出物。B.腹部做恥上橫切口，若剖宮產后出血，切開原切口。C.推高子宮下段膀胱，探查宮腔并清宮。D.將子宮由腹腔提起再次檢查辨認出血點，若為子宮收縮乏力有凝血病樣滲血或胎盤床大量出血，若胎盤部分和全部胎盤植入則無明顯出血點，可先試用兩手加壓估計B-Lynch縫線技術潛在的成功機會。E.如出血可控制，術者站在病人的左側，用70mm的圓針，2號鉻腸線。在切口下緣距右側邊緣3cm處進針入宮腔至切口上緣距側方4cm出針;將縫線拉出宮腔，直拉至距宮角3～4cm處;腸線由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應部位進針入宮腔，水平出針至左側子宮后壁，將腸線拉出垂直至宮底繞至子宮前壁進針切口左側上下緣;在子宮體的兩側后壁可見2條腸線。F.2條鉻腸線，在助手壓子宮體的協助下牽拉，達到止血的目的，檢查陰道無出血。G.鑒于止血完好，助手加壓子宮體，術者結扎切口上下緣縫合線，并縫合關閉子宮切口。
③導管動脈栓塞術：股動脈置管：行單側股動脈穿刺，在腹股溝韌帶中點下0.5cm處股動脈搏動最強點，以穿刺針斜面向上刺入股動脈前壁，動脈血噴出后沿穿刺針，沿短導絲置入血管擴張器和導管鞘，拔出短導絲及血管擴張器，完成置管。同步行盆腔動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以明確出血部位，迅速將導管插入出血側髂內動脈前干，根據患者的具體情況分別采用髂內動脈栓塞或子宮動脈栓塞術，注入抗生素頭孢噻甲肟2.0g后，用直徑1～3mm的吸收性明膠海綿(明膠海綿)顆粒栓塞出血動脈，經DSA造影證實栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一側。陳春林等報道DSA影像學表現子宮收縮乏力8例，宮腔彌漫性造影劑外溢，2例胎盤部分植入，宮腔局灶造影劑外溢，3例子宮動脈上行支和子宮動脈破裂，顯示血管破裂征，均見于剖宮產術后晚期出血。此止血法出血部位，原因診斷準確，成效快，但需有純熟的插管技術和特殊的設備。
8.胎盤滯留性出血的治療 第3產程胎盤自然剝離時間延長，雖未達30min但陰道有活躍出血，亦應即刻做陰道檢查或在麻醉下進行宮腔檢查，將已剝離和部分剝離的胎盤取出，若胎盤部分粘連則順已剝離的邊緣，將手指并攏向上延伸緩慢剝開粘連，另手扶壓子宮底，輕巧的將胎盤與子宮內壁分離。若感到分離困難切不可強行用力剝，警惕胎盤植入，遇此情況可將不易剝離的部分保留子宮內，剝離部分取出即可止血。胎盤完全粘連或植入無出血粘連可手剝胎盤，植入性胎盤一般主張子宮次全切除。但也有主張保留在宮腔待產后組織自溶脫落而自愈，日后并無出血和感染。
9.軟產道撕裂性出血的治療 產后陰道出血多，注意檢查外陰、陰道和宮頸，特別是陰道手術產、臀牽引、宮縮劑引產的產婦，應常規檢查宮頸，一般宮頸裂傷在1cm內無出血，如宮頸有活躍性出血，應用卵圓鉗和陰道擴張器仔細查找出血部位，用2把卵圓鉗，鉗拉裂傷兩側的宮頸，在裂口頂端0.5cm健康組織先縫合1針，避免裂傷退縮血管出血，后間斷縫合直至距宮頸口0.5cm結束，以免日后宮頸口縮窄。全部用1號腸線縫合為宜，但經檢查宮頸裂口已達穹窿涉及宮下段時，特別是3點，9點部位的裂傷，可傷及子宮動脈，而且勉強盲目縫合，還可能傷及輸尿管和膀胱。應剖腹探查，腹部、陰道結合處理。
陰道盆底損傷，應注意縫合深層肌肉，但要避開直腸，切不可縫扎直腸黏膜否則將會形成瘺管。外陰、陰蒂應用細絲線縫合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度會陰裂傷按會陰修補術處理。軟產道損傷血腫形成切開清除積血縫扎血管或碘仿紗條填塞血腫腔壓迫止血,24～48h取出。
10.子宮內翻的治療 須視子宮內翻和產婦當時情況而定，如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納送還盆腔。送還方法須先麻醉或予鎮靜止痛劑鎮痛后進行，右手入陰道以手指略擴宮頸環，手掌托內翻的宮底手指將近宮頸環部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，然后用紗布條填塞宮腔，以避免子宮底再度內翻，紗條可在12～24h后取出。
如胎盤尚未剝離最好先送還子宮后再剝離胎盤，但因宮頸環緊狹小，附著胎盤的宮體軟而大難以送還，宮頸環可注射阿托品0.5mg或地西泮10mg。若并發大出血應迅速剝離胎盤，施子宮還納術。
如經陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術，開腹見內翻的凹陷部，凹陷內可見輸卵管、卵巢、圓韌帶及宮壁，用2把Allis鉗，鉗住兩側宮壁向上牽拉直至宮底全部整復。若此法失敗則須陰道腹部聯合手術。
經手術整復的子宮雖能妊娠，但妊娠分娩時應注意預防胎盤粘連滯留、產后出血、子宮破裂及再次子宮內翻，故已有子女的產婦最好結扎輸卵管或切除子宮。
11.晚期產后出血的治療 陰道分娩產后10～42天陰道出血。產后惡露較一般產婦量多而且持續時間較長，突然陰道出血多于月經量較多，經盆腔檢查子宮縮復不良，子宮軟大而有壓痛。治療：抗感染，診刮，刮出物送病理組織學檢查，鏡下見絨毛組織為胎盤小葉殘留。未見絨毛組織，見蛻膜組織為胎盤附著面感染引起產后出血。
剖宮產術后晚期出血：多數產婦腹部傷口愈合良好，剖腹手術經過順利，失血不多，無術后病率或感染。出院10～14天突然陰道流血如注，而急至醫院就診，但到達醫院急診室，出血已停止者常有所見。經盆腔檢查子宮縮復尚好，每按感染處理給以抗生素和益母草等藥，并囑注意休息。返家后過1周或10天無原因的大出血再次返回醫院。此種晚期產后出血，出血量多、猛，突發突止為其顯著特征。盆腔檢查子宮收縮好，B超檢查不一定有助診斷，但盆腔血管造影可見切口斷裂的血管，符合臨床反復出血、止血的表現，血管斷裂血栓形成止血，血栓脫落出血。治療：避免診斷刮宮，保守治療成效極少，曾有1例保守治療，40天無陰道流血，再次大出血，剖腹施子宮切除術，見切口糜爛、組織脆，在提拉子宮底切除子宮時，橫切口自行裂開，使子宮上下段脫離，手術方式以子宮全切結扎子宮動脈為宜，次全子宮切除有斷端感染出血之虞?，F有血管造影栓塞術，既可明確診斷，又可快速栓塞出血血管立即止血。
12.凝血機制障礙出血的治療 前已述及產婦于妊娠期可能患有各種血液病，導致凝血功能障礙，但由于產前篩查，予以防治，導致急性產后出血者極為少見。而產科并發癥：羊水栓塞、胎盤早剝、胎死宮內、胎膜早破宮內感染，常因外源性凝血物質;羊水成分，壞死胎物，感染內毒素進入血循環而誘發DIC，血不凝固，發生急性產后出血。
13.糾正酸中毒 可給予5%碳酸氫鈉200ml。
14.應用皮質激素 氫化可的松300mg或地塞米松20～40mg靜脈點滴，以后每4～6小時減半量重復注射，可改善血流動力學，使休克迅速好轉。
15.彌散性血管內凝血(DIC)的檢測，對治療及估計預后有關。
16.預防和控制感染應用大量廣譜抗生素。
(二)預后
經積極治療后病情控制一般預后較好，如出血量多引起血循環衰竭者可繼發腺垂體缺血性壞死引起席漢綜合征。