產后出血

臨床表現
產后出血的主要臨床表現為陰道流血過多，產后24小時內流血量超過500ml，繼發出血性休克及易于發生感染。隨病因的不同，其臨床表現亦有差異?？杀憩F為突然大量的出血，產婦迅速陷于休克狀態，產婦感寒戰、頭暈、惡心、嘔吐、打哈欠、呼吸短促、煩躁不安，檢查可發現產婦面色蒼白、出冷汗、四肢發冷、血壓下降、脈搏細速;亦可表現為持續少量或中量流血;產后有時子宮松弛，子宮出血滯留于子宮腔及陰道內，子宮底軟，觸摸不清，如按摩子宮并向下推壓，可見大量血液、血塊流出。
診斷
1.準確檢測出血量 測量產后出血量有多種方法，如目測估計法、盆接法、面積法、稱重法及比色法。一般認為目視估計失血量常與實際出血量不相符，往往少50%。酸性正鐵血紅蛋白比色法較為準確，但操作比較繁復，且試劑昂貴，不適合臨床普遍推廣應用。目前臨床常用的方法有：
(1)稱重法：在分娩前將產婦所用的敷料和消毒單、巾稱重，產后將被血浸濕的敷料、單、巾稱重，減出初稱重量即為失血量，按血液比重1.05g換算為1ml。
(2)容積法：用量杯測量彎盤或專用的產后接血容器，然后將收集的血用量杯測量。
(3)面積法：按事先測算過的血液浸濕的面積lOcm×10cm為10ml，15cm×15ml為15ml計算。
以上3種方法經與比色方法對照，屬比較準確的測量方法。
2.尋找產后出血的原因 明顯的外出血，診斷并不困難，但出血為共有現象，而造成出血的原因有不同，故除嚴密觀察出血情況并準確測量出血量外，關鍵在于找出產后出血的原因，及早明確診斷。
(1)宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產婦出現失血過多癥狀，故產后除密切注意陰道流血量外，還應注意子宮收縮情況。
陰道流血量目測估計遠少于實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隱性產后出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。
(2)軟產道裂傷 宮頸裂傷多在兩側，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。
陰道裂傷多在陰道側壁、后壁和會陰部，多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。
按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷可不規則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。
(3)胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當徒手剝離胎盤時，發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時，發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。
(4)凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或產道有損傷時，出血凝血功能障礙。
首先要判斷出產后出血，并做出產后出血原因的診斷，只有做出產后出血原因的診斷，才能做出相應處理，根據臨床表現、癥狀、體征及必要的化驗檢查即可診斷。

產后出血的診斷不難作出，診斷的重點與難點在于尋找出血原因，據因施治，迅速止血。因此，需要將引起產后出血的4大原因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血機制障礙加以鑒別診斷。
1.子宮收縮乏力者多有產程子宮收縮乏力的病史，產后出血多為暗紅色血液，可見血凝塊，鮮血少見;按摩宮底，子宮松軟甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出陰道，軟產道檢查并無異常;加強宮縮后出血量減少。
2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產后出血，多見于胎兒娩出后胎盤未娩出，無胎盤剝離征象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環，徒手剝離胎盤可發現胎盤與宮壁粘連或難以分離。
3.軟產道裂傷多發生在胎兒娩出后，出血鮮紅，無血凝塊但可自凝;檢查發現子宮收縮良好，軟產道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度。
4.凝血功能障礙于產前即可有慢性全身出血表現，患者可出現子宮、軟產道等多部位出血，血難自凝，根據血小板計數、凝血功能檢查結果不難診斷。