嗜鉻細胞瘤別名：副神經節瘤

嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經手術治愈。因為本病發作時有引起急癥意外的危險，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤，故應及早診治。但由于患者常呈間歇性發作，給某些實驗及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應綜合考慮。
1.實驗室檢查 一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎代謝增高而血甭蛋白結合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產物的測定作為特異性檢查。
腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺/a>化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發作期，都可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。
尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素占優勢者診斷價值更高。
近年來，應用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定，雖然實驗條件要注高、價格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。
近幾年，Kuchel等發現，兒茶酚胺的三個組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在，即游離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處于結合狀態，而幾乎100%的多巴胺處于結合狀態。以往實驗室測定的都是游離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺后發現。
2.藥理試驗 藥理試驗特異性不強，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者應用藥物試驗具有一定的診斷意義。
藥理試驗有兩大類，即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑，如芐胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大于3.3kPa(25mmHg)，并維持3～5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準確性。
有報道可采用可樂寧(clonidine)進行抑制試驗?？诜蓸穼幒?，非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。
激發試驗是應用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注射組織胺后2分鐘，收縮壓升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大于3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗有一定危險，試驗時應備好芐胺唑啉等。本試驗有一定危險，試驗時應備好芐胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗。
胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小，較為安全。
3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創傷，有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位，小于1cm者困難些，需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外，還可根據腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉移等，以利選取合適的治療方法。
腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價值，可給CT掃描提供一定的參考。
近年來開展的131I-間位碘芐胍(131I-MIBG)造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。
本病的臨床表現個體差異甚大：從無癥狀和體征至突然發生惡性高血壓、心衰或腦出血等。PHEO呈“約10%規則”，即大約10%在腎上腺外，10%呈惡性，10%為家族性，10%出現于兒童，10%瘤體在雙側，10%為多發性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關，即所謂“6H表現”：hypertension(高血壓)，headache(頭痛)，heart consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代謝狀態)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗)。其常見癥狀和體征如下：
1.心血管系統
(1)高血壓：為本癥的主要和特征性表現，可呈間歇性或持續性發作。典型的陣發性發作常表現為血壓突然升高，可達200～300/130～180mmHg，伴劇烈頭痛，全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常，心前區和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復視，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。發作終止后，可出現面部及全身皮膚潮紅、發熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經興奮癥狀和尿量增多。陣發性發作可由情緒激動、體位改變、創傷、灌腸、大小便、腹部觸診、術前麻醉或某些藥物(如組胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗劑、安非他命、兒茶酚胺再攝取阻斷劑和單胺氧化酶抑制劑等)促發。發作持續時間不一，短至數秒或長至數小時以上。發作頻率不一，多者1天數次，少者數月1次。隨病程進展發作漸頻漸長，一般對常用的降壓藥效果不佳，但對α-腎上腺能受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑有效。若高血壓同時伴上述交感神經過度興奮、高代謝、頭痛、焦慮、煩躁、直立性低血壓或血壓波動大，尤其發生于兒童或青年時，應高度懷疑為本病。少數患者(多為兒童或青年)可表現為病情發展迅速，呈急進性惡性高血壓，舒張壓可高于130mmHg，眼底損害嚴重，短期內可出現視神經萎縮以及失明，可發生氮質血癥、心衰或高血壓腦病。
(2)低血壓、休克：本病也可發生低血壓或體位性低血壓，甚至休克或高血壓和低血壓交替出現。
(3)心臟：大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現心律失常如期前收縮、陣發性心動過速、心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害，而發生心衰。長期、持續的高血壓可致左心室肥厚、心臟擴大和心力衰竭。
2.代謝紊亂 高濃度的腎上腺素作用于中樞神經系統，尤其是交感神經系統而使耗氧量增加，基礎代謝率增高可致發熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加。血糖升高及出現尿糖。大量兒茶酚胺又可加速脂肪分解，使血游離脂肪酸增高而致血脂異常。大量兒茶酚胺也可促使血鉀進入細胞內及。腎素和醛固酮分泌增加，排鉀過多，少數可出現低鉀血癥。也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽(PTHrP)而致高鈣血癥。
3.其他表現 過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱，故可致便秘、腸擴張、胃腸壁內血管發生增殖性或閉塞性動脈內膜炎，致腸壞死、出血或穿孔;膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增強，可致膽汁潴留、膽結石。病情嚴重而病程長者可致腎衰竭。膀胱內嗜鉻細胞瘤患者排尿時，可誘發血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細胞發生重新分布，使外周血中白細胞增多，有時紅細胞也可增多。此外，本病可為Ⅱ、Ⅲ型多發性內分泌腺瘤綜合征(MEN)的一部分，可伴發甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。
1.定性診斷 嗜鉻細胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上的。但因為嗜鉻細胞瘤在高血壓患者中的發病率并不高，不可能對每一位高血壓患者均進行篩查，而且有些嗜鉻細胞瘤患者沒有高血壓。如有以下情況則應進行診斷性檢查：有類似嗜鉻細胞瘤的典型的發作性癥狀，而且伴有高血壓;高血壓對常規降壓藥反應不好;惡性高血壓或急進性高血壓(視網膜滲出性改變或伴有視盤水腫);服用降壓藥引起高血壓發作，尤其是在應用β受體阻滯劑后;在運動、手術誘導麻醉、插管、牽拉腹部臟器、分娩或應用造影劑時引起發作性高血壓;家族成員有嗜鉻細胞瘤或有家族性MEN;血壓變化很大(如高血壓-低血壓交替);自發性的體位性低血壓;影像學檢查發現腎上腺意外瘤。
2.定位診斷 利用各種影像學檢查可協助對嗜鉻細胞瘤進行定位，來指導治療。
(1)B超：具有價格便宜、簡便易行的優點?？梢詸z出腎上腺內直徑>2cm的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強，內部為低回聲均質。如腫瘤較大，生長快時內部有出血、壞死或囊性變，超聲表現為無回聲區。但B超對于過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤(如頸部、胸腔內等)不能顯示。
(2)CT：是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質明顯強化，而壞死區無或略有強化。CT診斷腎上腺內嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%～100%，但特異性不高，只有70%。對于腎上腺外嗜鉻細胞瘤，如腹腔內小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區分，因此有可能漏診。
(3)MRI：在MRI的T1加權像實性腫瘤強度類似肝實質，T2加權像信號較高。壞死、囊變區在T1像呈低信號，在T2像為高信號。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似，其優勢在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關系。
(4)同位素131Ⅰ標記MIBG掃描：MIBG(間碘芐胍)是NE的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內，經同位素131Ⅰ標記后，能顯示瘤體。此項檢查可以提供全身性的信息，尤其是腎上腺外的腫瘤和惡性嗜鉻細胞瘤及其轉移灶。MIBG的特異性高達95%～100%，但是敏感性只有77%～90%。近年來，用123Ⅰ顯像質量更加清晰，而且能結合SPECT進行斷層掃描，對于復發性或惡性嗜鉻細胞瘤及腫瘤內有纖維化、解剖結構有變異、腫瘤位于少見部位的定位效果更好。在B超和CT未發現病變，疑有異位腫瘤時MIBG顯像是診斷嗜鉻細胞瘤的首選檢查方法。
(5)靜脈插管：通過靜脈插管分段取血測定CA來明確定位診斷。因操作過程中可能會出現嚴重的并發癥，已逐漸被無創性檢查所替代。

許多疾病都有類似嗜鉻細胞瘤表現，因此鑒別診斷很重要。
1.原發性高血壓 某些原發性高血壓患者呈現高交感神經興奮性，表現為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發作時留尿測定兒茶酚胺更有助于除外嗜鉻細胞瘤。
2.顱內疾病 在顱內疾病合并有高顱壓時，可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等癥狀?；颊咄ǔ衅渌窠浵到y損害的體征來支持原發病。但也應警惕嗜鉻細胞瘤并發腦出血等情況。
3.神經精神障礙 在焦慮發作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細胞瘤發作相混淆。但是焦慮發作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑒別。癲癇發作時也類似嗜鉻細胞瘤，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺是正常的。癲癇發作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等以助除外嗜鉻細胞瘤。
4.絕經綜合征 處于絕經過渡期的婦女會出現多種雌激素缺乏導致的癥狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似于嗜鉻細胞瘤發作，通過了解月經史，進行性激素及CA的測定可有助于鑒別。
5.其他 甲亢時呈現高代謝癥狀，伴有高血壓。但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑒別。一般根據發作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區別。
冠心病心絞痛;其他原因所制焦慮狀態;不穩定性原發性高血壓;伴陣發性高血壓的疾病，如腦瘤等;絕經期綜合征;甲狀腺功能亢進。