霍亂

【臨床表現】
本病潛伏期短者數小時，長者3～6天，一般為1～3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多，無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1～2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。
1.病程分期 典型病例病程可分3期。
(1)吐瀉期：以劇烈的腹瀉開始，繼而出現嘔吐。一般不發熱，僅少數有低熱。
①腹瀉：腹瀉是發病的第一個癥狀，其特點為無里急后重感，多數不伴腹痛，排便后自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛，個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便，后為水樣便，以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的“米泔水”樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便，以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等，重者則大便失禁。
②嘔吐：一般發生在腹瀉之后，不伴惡心，多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物，繼而為水樣，嚴重者亦可嘔吐“米泔水”樣物，與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。
(2)脫水期：由于劇烈的嘔吐與腹瀉，使體內大量水分和電解質喪失，因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短，主要決定于治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2～3天。
①脫水：可分輕、中、重三度。輕度脫水，可見皮膚黏膜干燥，皮膚彈性力差，一般約失水1000ml，兒童70～80mL/kg體重;中度脫水，見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降和尿量減少，喪失水分3000～3500ml。兒童80～100ml/kg體重;重度脫水，則出現皮膚干皺，沒有彈性，聲音嘶啞，并可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的“霍亂面容”。出現循環衰竭和酸中毒者，若不積極搶救，可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml，兒童100～120ml/kg體重。
②循環衰竭：是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現：當血容量明顯減少后，出現四肢厥冷，脈搏細速、甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。
③尿毒癥酸中毒：臨床表現為呼吸增快，嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外，可有神志意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。
④肌肉痙攣：這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失，嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。
⑤低血鉀：腹瀉使鉀鹽大量喪失，血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱，膝反射減弱或消失，腹脹，亦可出現。
(3)恢復期或反應期：腹瀉停止，脫水糾正后多數患者癥狀消失，尿量增加，體力逐步恢復。但亦有少數病例由于血循環的改善，殘留于腸腔的內毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發熱，一般患者體溫高達38～39℃，持續1～3天后自行消退。
2.臨床類型 根據失水程度、血壓和尿量情況，可分為輕、中、重三型。
(1)輕型：起病緩慢，腹瀉不超過10次/d，為稀便或稀水樣便，一般不伴嘔吐，持續腹瀉3～5天后恢復。無明顯脫水表現。
(2)中型(典型)：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉達10～20次/d。為水樣或“米泔水”樣便，量多。因而有明顯失水體征。血壓下降，收縮壓僅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量減少，尿量為500ml/24h以下。
(3)重型：患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外，存在嚴重失水，因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及，血壓明顯下降，收縮壓低于9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。
除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴發型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cholera sicca)。本型起病急驟，尚未出現腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。
【診斷】
霍亂流行地區，在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者，均應疑及霍亂可能，因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型癥狀者，應先按霍亂處理。
1.診斷標準 有下列之一者，可診斷為霍亂。
(1)有腹瀉癥狀，糞便培養霍亂弧菌陽性。
(2)霍亂流行期間，在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現嚴重脫水，循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌，但并無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。
(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。
2.疑似診斷具有以下之一者
(1)具有典型霍亂癥狀的首發病例，病原學檢查尚未肯定前。
(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，并每天做糞便培養，若連續2次糞便培養陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報告。

鑒別診斷：
一、與細菌性腹瀉鑒別
細菌性腹瀉一般由非O-I群弧菌和產生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學檢查。
二、霍亂應與各種細菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發病，常先吐后瀉，排便前有陣發性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。
三、如果部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。
四、與急性砷中毒相鑒別。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴重者尿量減少，甚至尿閉及循環衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。
另外：古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別。