傷寒別名：腸熱病

傷寒可依據流行病學資料，臨床經過及免疫學檢查結果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據。潛伏期為5～21天。潛伏期長短與感染菌量有關。
1.臨床表現 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。
(1)初期：相當于病程第1周。起病大多緩慢。發熱是最早出現的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內達到39～40℃。發熱前可有畏寒，少有寒戰，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。
(2)極期：病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現，腸出血與腸穿孔等并發癥亦較多在本期發生。本期內疾病表現已充分顯示。
①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數可呈弛張型或不規則熱型。高熱常持續2周左右，高峰可達39～40℃，亦有超過40℃者。
②消化道癥狀：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數可有腹瀉表現。
③神經精神系統癥狀：一般與病情之輕重密切相關?；颊咛撊?、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退。嚴重者可出現譫妄、昏迷。亦可呈現虛性腦膜炎表現。這些表現均與嚴重毒血癥狀有關，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復。
④循環系統癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發心肌炎，則相對緩脈不明顯。
⑤肝脾腫大：本期?？捎|及腫大的脾臟、質軟，有輕壓痛。亦可發現肝大、質軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復逐漸回復正常。如并發明顯的中毒性肝炎時，可見黃疸，丙氨酸轉氨酶上升等肝功能異常。
⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出現皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數不多，一般在10個左右，分批出現，分布以胸腹部為多，亦可見于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。
(3)緩解期：病程第3～4周。體溫開始波動，并逐漸下降?；颊呷杂X虛弱，食欲開始恢復，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現各種并發癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴重并發癥仍可發生。
(4)恢復期：病程第5周。體溫回復正常，食欲好轉，癥狀及體征均回復正常。通常需1個月左右才完全康復。
上述經過是典型傷寒的自然病程。由于患者的免疫狀態、入侵菌株毒力、數量、治療措施是否及時與適當、并發癥的發生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現輕重不一。
2.臨床類型 除典型過程外，本病又可有下列各型。
(1)輕型：發熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預防接種者，或發病早期已應用有效抗菌藥物治療者。
(2)暴發型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴重，病情兇險，發展快。畏寒，高熱或過高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發DIC等。如能早期診斷，及時治療搶救，仍有可能治愈。
(3)遷延型：起病初始表現與普通型(典型)相同，由于機體免疫力低下，發熱持續不退，可達數月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。
(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺患病。部分患者則可突然發生腸出血或腸穿孔而就醫。
(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現，但在1周左右發熱等癥狀迅速消退而痊愈。
(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現不典型，年齡越小越不典型;年齡越大，則越接近成人的疾病表現。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現不規則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細胞數增高。常伴發支氣管炎或肺炎。學齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見，白細胞數不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發癥也較少。
(7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發熱不高，虛弱明顯。易并發支氣管肺炎與心功能不全。持續的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復緩慢，病死率較高。
3.復發與再燃
(1)復發：本病易有復發，復發率一般為10%左右。早年應用氯霉素作為特效治療，復發率曾報告上升達20%?；颊咴跓嵬撕?～3周，臨床癥狀再次出現，但常較輕(偶有較初發嚴重者)，病程約1～3周，血培養可再獲陽性結果。復發多為1次，2次者少見，偶有復發3～4次或以上者。復發的原因與機體免疫功能低下有關，潛伏在體內病灶巨噬細胞內的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環，再次引起菌血癥而致。復發多見于抗菌治療不充分的患者。
(2)再燃：在病程的2～3周左右，體溫開始波動下降的過程，尚未達正常，持續5～7天，發熱又回復上升。再燃時癥狀可稍明顯，血培養可再次陽性。再燃的機制與復發相似。

傷寒病早期(第1周以內)，特征性表現尚未顯露，應與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續發熱、頭痛、白細胞數減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹，血液等細菌培養及血清肥達氏反應均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。
2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發熱前伴畏寒或寒戰，熱退時多汗，脾較大質稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發現瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。
3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發熱，發熱呈持續型或弛張型，與傷寒相似?；颊哂幸咚佑|史，眼結膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高，血沉加快，尿量減少。血清免疫學試驗呈陽性。
4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區別。但此病患者每于病程第5～7天出現黃疸，體溫亦隨之回復正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診。此外，傷寒并發中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現后仍發熱不退，并有傷寒的其他特征性表現，血培養傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發感染灶，發熱常伴有寒戰、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發生休克且持續時間較長，白細胞雖可正?；蛏缘?，但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。
6.粟粒型肺結核 發熱較不規則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經消毒的牛、羊乳或乳制品史。長期不規則發熱，發作時呈波浪熱型，有關節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性，血及骨髓培養可分離到布魯菌。
8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰，脈快，結膜充血和皮疹。皮疹出現較早(第3～5天)，數量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細胞數大多正常，血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現，容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續發熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經癱瘓等，未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養、動物接種可發現結核桿菌。
10.惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現復雜多變，有時主要表現為發熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現組織細胞增多和吞噬現象，故易相混淆。但本病病情進展較快，有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態不一，并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現顯著的全血細胞減少?？咕幬镏委煙o效。