食管癌別名：膈癥，食道癌，噎膈

早期食管癌局限于食管的黏膜層或黏膜下層，在發病初期并無特異性的臨床癥狀或無任何癥狀。有的病人可能有一些隱伏性的或者非特異性的癥狀，如胸骨后不適、消化不良或一過性的吞咽不暢，或者由于腫瘤引起食管的局部痙攣，病人可以表現為定期的或周期性的食管梗阻癥狀。
1.早期食管癌 早期食管癌癥狀多不明顯，且多間斷發生，易被忽視。據黃國俊和吳英愷(1984)對我國河南省食管癌高發區經食管拉網細胞學普查中發現的早期食管癌病人的回顧性分析，這些病人的主要臨床癥狀為胸骨后不適或疼痛，或自覺有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼熱”感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，尤其是進食粗糙、過熱或有刺激性的食物時為顯著?；蛘哌M食時覺得吞咽過程變得比較緩慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕動異?；虔d攣，或因局部炎癥、糜爛、表淺潰瘍、腫瘤浸潤所致，常反復出現，間歇期可無癥狀，可持續幾年時間。其他少見癥狀有胸骨后悶脹，咽部干燥發緊等。約3%～8%的病例可無任何感覺。約90%的早期食管癌病人有上述癥狀。據Bains和Shields(2001)報道，經其確診的早期食管癌病人的惟一癥狀是吞咽食物時感到疼痛，但絕大多數病人對此未加注意，直到出現進行性吞咽困難時才就診。為了早期發現食管癌，必須熟悉食管癌的早期癥狀，并不失時機地進行相應的輔助檢查，以進一步明確診斷。
(1)食管內異物感：異物感的部位多與食管病變相一致，隨著病情的發展，相繼出現咽下食物哽噎感，甚至疼痛等癥狀。產生這一癥狀的原因，可能是由于食管病變處黏膜充血腫脹，致食管黏膜下神經叢的刺激閾降低所致。
(2)食物通過緩慢和停滯感：咽下食物后，食物下行緩慢，并有停滯感覺。發生部位以食管上、中段者較多，開始往往輕微，逐漸加重，并伴發其他癥狀。其機理可能主要為功能性改變，也可能是由于食管癌“癌變野”較廣，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎癥所致。
(3)胸骨后疼痛、悶脹不適或咽下痛：疼痛的性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。初始階段癥狀較輕微，且只是間斷出現，每次持續時間可能很短，用藥物治療可能緩解。以后癥狀加重，反復發作，持續時間延長。
(4)咽部干燥與緊縮感：可能由于食管病變反向地引起咽食管括約肌收縮，而產生的一種異常感覺。
(5)劍突下或上腹部疼痛：表現為持續性隱痛或燒灼樣刺痛，多在咽下食物時出現，食后減弱或消失，與病變部位不一致?？赡苁怯捎诓∽冎率彻苓\動功能不協調，賁門部括約肌發生強烈的痙攣性收縮所引起。
2.中晚期食管癌 中晚期食管癌癥狀較典型，診斷多不甚困難。當腫瘤累及食管壁的全層并侵犯食管周圍的組織結構或者器官時，病人在臨床上出現一系列與此有關的相應晚期癥狀和體征，提示食管癌已經發展到難以根治的階段。其臨床癥狀和體征主要有：
(1)咽下困難：吞咽困難是進展期食管癌的主要癥狀，也是最常見的主訴，約90%的病人有這一癥狀，是食管癌最突出的癥狀。食管是一個具有擴張功能的肌性管狀器官，只有在腫瘤侵犯局部食管內徑或周徑的大部后，病人才出現食管梗阻癥狀，即吞咽困難。由于食管壁具有良好的彈性及擴張能力，在癌未累及食管全周一半以上時，吞咽困難癥狀尚不顯著。咽下困難的程度與病理類型有關，縮窄型和髓質型較其他型為嚴重。約10%的病例癥狀或初發癥狀不是咽下困難者約占20%～40%，而造成食管癌的診斷延誤。許多病人自覺吞咽困難時，便下意識地改變原有的飲食習慣，在吃肉塊或硬食時將其仔細咀嚼后再吞咽，有時在飲水或喝湯后再將所吃的食物比較順利地吞入到胃內，有的病人則改吃流質或半流質飲食。病人因吞咽困難而就診時，癥狀往往持續了6～8個月左右，有的更長。咽下困難系食管腫瘤的機械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神經肌肉發生病變和功能失常所致。
80%以上食管癌病人的主要臨床表現是吞咽困難。吞咽困難有時表現為進食時感到胸骨后有輕微的不適，往往呈一過性，此后數周或數月不再出現這種癥狀;有的病人表現為吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的臨床癥狀則是進行性吞咽困難，表明腫瘤堵塞食管腔;腫瘤侵犯局部食管壁周徑的2/3以上造成食管腔狹窄時也出現這一典型癥狀，但也有例外情況。起初，吞咽困難呈間歇性，但很快轉為持續性。開始時病人進食固體食物時感到下咽困難，繼而吃軟食也有吞咽困難，最后吃流質食物感到下咽困難。食管腔嚴重梗阻的病人有時喝水都有困難。
據吳英愷和黃國俊(1974)觀察，進展期食管癌病人吞咽困難的嚴重程度及其發展與腫瘤的大體病理類型和其他局部變化有關：縮窄型咽下困難最明顯而持續;潰瘍型可能不出現明顯的咽下困難;髓質型、蕈傘型或腔內型多有較重的咽下困難。有時因癌組織壞死脫落，咽下困難癥狀有可能暫時緩解。
①縮窄型食管癌病人的吞咽困難癥狀最為明顯和典型。
②潰瘍型食管癌病人多無顯著的吞咽困難，即使病程從進展期發展到晚期，病人也不一定有顯著的下咽困難。
③蕈傘型食管癌在腫瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，進食困難癥狀亦不明顯。
④髓質型食管癌病人多數有較為嚴重的進食下咽困難癥狀，有時，因癌組織缺血壞死脫落，瘤體有所減小，下吞困難癥狀可暫時緩解，但不久后癥狀又復發。
⑤食管癌近端食管黏膜的充血水腫和炎癥加重時下咽困難癥狀隨之加重，減輕或消退時吞咽困難癥狀有所減輕。
(2)疼痛：部分病人在吞咽食物時有咽下疼痛、胸骨后或肩胛間疼痛。根據腫瘤部位提示已有外侵引起食管周圍炎、縱隔炎或食管深層潰瘍所致。下胸段腫瘤引起的疼痛可以發生在劍突下或上腹部。若有持續性胸背痛多為癌腫侵犯及(或)壓迫胸膜及脊神經所致。食管癌本身和炎癥可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，經食管逆蠕動，可引起嗆咳和肺炎。與早期癌出現的疼痛不同，有的程度較重且持久。性質為隱痛、灼痛或刺痛，每于飲食時加重。疼痛的部位常與病變部位相一致，多發生于潰瘍型患者。
持續性的胸背部疼痛多系腫瘤侵犯椎旁筋膜、主動脈而引起。腫瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痙攣，或食管癌形成的癌性潰瘍刺激以及食物通過癌腫部位時局部食管腔的擴張、食管壁肌層組織的收縮，病人多有胸痛或一過性的胸背部疼痛，有的病人訴有一過性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或頸部放散。這種疼痛癥狀比持續性的胸骨后不適或者上腹部疼痛更有臨床意義，多反映癌腫在食管壁的侵襲已經達到相當嚴重的程度。一旦腫瘤侵及肋間神經、腹膜后神經，病人的胸背部疼痛往往呈持續性與較為劇烈的疼痛，有時難以忍受，影響病人的休息和睡眠。
以疼痛為初發癥狀的病例占食管癌病人總數的10%左右。仔細分析疼痛的部位和性質，并結合有關食管癌的影像學檢查資料，具有診斷和判斷預后的意義。
(3)聲音嘶?。寒敯┙M織侵及或壓迫喉返神經，發生聲帶麻痹，患者出現聲音嘶啞、甚至失音，多見于食管上段癌累及左側喉返神經，有時腫大的轉移性淋巴結壓迫喉返神經，病人有聲嘶啞癥狀，進食時常因誤吸而有嗆咳，有時引起吸入性肺炎。喉鏡檢查可見患側聲帶不能外展而居中線位，表明聲帶麻痹，一般受累的聲帶為左側聲帶，偶爾為右側。
(4)呃逆：常常是食管癌本身、轉移性縱隔淋巴結侵犯(壓迫)膈神經并導致膈肌麻痹及其運動功能障礙的表現。
(5)嘔吐：常在吞咽困難加重時出現，初起每當哽噎時吐，以后每逢進食即吐，嚴重時不進食亦吐。嘔吐物多是下咽不能通過之物，主要為潴留在食管狹窄部位上方的黏液和食物。
(6)呼吸系統癥狀：誤吸及腫瘤直接侵?犯氣管和支氣管，病人便出現咳嗽、呼吸困難及胸膜炎樣胸痛。高位食管癌在吞咽液體時，由于食管病變使液體逆流入氣管，可引起咳嗽和呼吸困難。此外，由于癌組織的侵犯，若腫瘤穿透氣管和支氣管、縱隔或縱隔內大血管，病人便表現有氣管-食管瘺、急性縱隔炎甚至致命性的大出血。在氣管隆突水平，左主支氣管的前緣即與食管中段毗鄰，要是食管中段癌穿透左主支氣管，導致食管-氣管，食管-支氣管瘺及吸入性肺炎，可出現特征性的吞咽后嗆咳。嚴重者可并發肺炎和肺膿腫，有的病人有咯血。
(7)體重減輕：體重減輕是食管癌病人的第二個常見癥狀，據對大宗食管癌病例(1000例以上)的分析，約40%的病人有體重減輕，主要因吞咽困難、嘔吐及疼痛有關，也與腫瘤本身引起的消耗有關。如病人有明顯的消瘦與全身營養不良，多提示腫瘤已至晚期，也是惡病質的臨床表現之一。
據Galandiuk等(1986)、Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)對經治的食管癌和賁門癌病人臨床資料的分析，病人的主要臨床癥狀及其發生率如下：①下咽困難：85.4%;②體重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤聲音嘶?。?.4%;⑥咳嗽：2.5%。其中以下咽困難、體重減輕和疼痛最為常見。在臨床上，遇到主訴有下咽困難的病人，必須要警惕患有食管癌的可能，同時要選擇簡單、易行及可靠的診斷手段作出診斷。隨著現代臨床醫學的發展，食管癌的診斷手段較多，但在臨床上常用的診斷方法為胸部X線拍片檢查、食管X線鋇餐造影檢查、內鏡檢查以及食管CT掃描等。
食管癌的早期診斷十分重要，但此時往往缺乏明確的診斷依據，故應綜合多方面的因素，對可疑病例爭取早診斷早治療。臨床表現結合X線鋇餐造影、脫落細胞學、內鏡檢查、胸部CT掃描、食管內鏡超聲檢查較易診斷。臨床實踐時應該由簡入繁順序進行，前三項檢查是必不可少的，特別是內鏡檢查，比X線檢查在定位、定長度、發現第二個癌以及除外良性狹窄等方面具有優越性。對可疑病例均應作食管鋇餐造影或雙重對比造影。對臨床已有癥狀或懷疑而未能明確診斷者，則應早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學檢查可幫助診斷。
CT掃描、EUS等能判斷食管癌的浸潤層次，向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結或腹內臟器轉移等，對有效地估計外科手術可能性有很大幫助。
腫瘤的臨床分期：
我國常用的食管癌分期，根據臨床癥狀、X線表現、手術所見和術后病理檢查，于1976年全國食管癌工作會議上制訂的標準。若無手術標本時，可根據X線所見分期。X線所見病變長度一般較手術所見偏長。

本病應與下列疾病鑒別：下列疾病應與食管癌鑒別，不能除外癌而各種檢查又不能確定時可作隨診，至少每月復查1次。
1.食管靜脈曲張 病人常有門脈高壓癥的其他體征，X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗，迂曲，或呈串珠樣充盈缺損。嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱，鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟，伸縮性也存在，無局部狹窄或阻塞，食管鏡檢查可進一步鑒別。
2.賁門痙攣 也稱賁門失弛緩癥，由于迷走神經與食管壁內神經叢退行性病變，或對胃泌素過分敏感，引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門，一般病程較長，患者多見于年輕女性，癥狀時輕時重，咽下困難多呈間隙性發作，常伴有胸骨后疼痛及反流現象，用解痙藥常能使癥狀緩解，反流物內常不含血性黏液。一般無進行性消瘦(但失弛緩癥的晚期、梗阻嚴重時，患者可有消瘦)。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門漸擴張，可使鋇劑順利通過。內鏡活組織檢查無癌腫證據可資鑒別。
3.食管結核 比較少見，一般為繼發性，如為增殖性病變或形成結核瘤，則可導致不同程度的阻塞感、吞咽困難或疼痛。病程進展慢，青壯年患者較多，平均發病年齡小于食管癌。常有結核病史，OT試驗陽性，有結核中毒癥狀，內鏡活檢有助于鑒別。食管造影有三種表現：①食管腔內充盈缺損及潰瘍，病變段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龕影較大而明顯，龕影邊緣不整，周圍充盈缺損不明顯。②食管一側壁充盈缺損，為食管周圍的縱隔淋巴結結核形成的腫塊壓迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘺道形成。表現為食管壁小的突出的鋇影，像一小龕影，周圍無充盈缺損。為縱隔淋巴結結核，并發淋巴結食管瘺。最后有賴于食管細胞學或食管鏡檢查而確定診斷。
4.食管炎 食管裂孔疝并發反流性食管炎，有類似早期食管癌的刺痛或灼痛，X線檢查黏膜紋理粗亂，食管下段管腔輕度狹窄，有鋇劑潴留現象，部分病例可見黏膜龕影。對不易肯定的病例，應進行食管細胞學或食管鏡檢查。
缺鐵性假性食管炎　本病多見于女性，除咽下困難外，尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。補鐵劑治療后，癥狀較快改善。
5.食管憩室 可以發生在食管的任何部位，較常見的為牽引性憩室，初期多無癥狀，以后可表現不同程度的吞咽困難及反流，于飲水時可聞“含嗽”聲響，有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進食后異物感等癥狀。因食物長期積存于憩室內可有明顯口臭，有時因體位變動或夜間睡眠發生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對比檢查可顯示憩室。
6.食管良性狹窄 多有吞酸、堿化學灼傷史，X線可見食管狹窄，黏膜皺折消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎上發生癌變的可能。
7.食管良性腫瘤 一般病程較長，進展慢，癥狀輕。多為食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困難癥狀輕，進展慢，X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物，圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但無潰瘍。局部管腔擴張正常，內鏡可見隆起于正常黏膜下的圓形腫物，在食管蠕動時可見在黏膜下“滑動”現象。有時與生長在一側壁、主要向黏膜下擴展的表面黏膜改變輕微的食管癌不易區別，但后者在內鏡下見不到“滑動”。
8.食管平滑肌肉瘤 大體所見有兩種形態，一種為息肉型，另一種為浸潤型。息肉型在食管腔內可見結節狀或息肉樣腫物，腫物周界清楚，隆起、外翻。中央有潰瘍，潰瘍面高低不平，腫物也向腔外突出。X線表現，息肉型在食管腔明顯擴張，腔內有巨大腫塊時，呈多數大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜破壞中有龕影，鋇流不暢，管腔受壓移位。管腔外常見軟組織腫塊影，很像縱隔腫瘤，但食管造影時可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現與食管癌相似。
9.食管外壓改變 是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞咽障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結轉移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴重管腔狹窄，產生嚴重吞咽困難癥狀，有時可誤診為食管癌。食管鋇餐造影?？膳懦彻鼙旧砑膊?。
10.癔球癥 本病屬功能性疾病，發病與精神因素有關，多見于青年女性?；颊叱Ｓ醒什壳驑赢愇锔?，進食時可消失，常由精神因素誘發。本病實際上并無器質性食管病變，內鏡檢查可與食管癌鑒別。
11.缺鐵性假膜性食管炎 多為女性，除咽下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現。
12.食管周圍器官病變 如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。