甲減or假減：低T3 綜合征診治

甲狀腺功能的解讀一直是一個令許多科室的醫生大大和實習同學們頭疼的難題——

如果T3輕度降低，T4和TSH都正常是甲減嗎？

如果T3、T4輕度降低，TSH正常是甲減嗎？

如果T3、T4和TSH都輕度降低是甲減嗎？

這一連串的問題禁不住讓人問一句：一個甲減，怎么就這么麻煩……而且不僅僅是內分泌科，ICU、心內、神內、腫瘤、外科等一些重癥患者，往往也都有甲功異常改變。

在這些甲功異常中，有一部分為低T3綜合征（LT3S），臨床上對它的認識較少，常常誤診為甲減進行甲狀腺激素替代治療，殊不知甲減和LT3S的治療方法完全不同，患者預后也大不相同，所以有人說它其實就是個“假減”！

甲狀腺素水平低就一定是甲減嗎？

甲狀腺激素是由甲狀腺分泌的、具有調節機體代謝作用的激素。甲狀腺激素異常最常見于各種原因所致的甲狀腺疾病。

但需要注意的是，一些非甲狀腺疾病也會影響甲狀腺激素水平，使患者甲狀腺功能檢查呈現類似「甲減」的表現，如T3（或T3、T4）降低，常常被臨床誤診為「甲減」，但此類病人并非真正的「甲減」，補充甲狀腺素之后非但不能使病情緩解，相反，往往會導致原發病的病情加重。

何為「低T3綜合征」？

定義：「低T3綜合征（lowT3syndrome）」是指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，亦稱「正常甲狀腺性病態綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）」。

ESS也稱為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征，并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴重疾病、饑餓狀態導致的循環甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。

這類疾病包括營養不良、饑餓、精神性厭食癥、嚴重糖尿病、嚴重肝臟疾病等全身疾病，及重癥監護室的患者。

某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等。

患者主要表現：血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、FT4及TSH水平正常，臨床謂之「低T3綜合征」。當病情危重時，T4也隨之降低，臨床謂之「低T3-T4綜合征」。

成因：嚴重的全身性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、重度營養不良、慢性心衰、腎衰、肝硬化等）、外傷手術、心理應激以及某些藥物（如糖皮質激素、多巴胺、心得安等）等因素均可導致體內甲狀腺激素水平的改變，這是機體內分泌系統的一種適應性變化。

機體處于上述狀態時，血清5′-脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉化減少，T3生成率下降；而5-脫碘酶被激活，T4向反T3（rT3）的轉化加速，使rT3生成增加。

我們知道，在甲狀腺激素當中，以T3的生物活性最強，它在機體代謝過程中發揮著極其重要的作用，該過程消耗氧；而rT3是T3的異構體，它幾乎沒有任何生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機體組織（如肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等）的代謝水平，減少氧和能量的消耗。

因此，一般認為，「低T3綜合征」是機體處于疾病危重狀態時的一種自我保護反應。

進程：甲狀腺激素水平的降低與原發病的嚴重程度和病期有關，而與疾病的種類無關。當病情危重時，在T3顯著降低同時，T4也會下降，這類患者預后最差。反之，隨著原發病的緩解，甲狀腺激素水平可隨之回升至正常水平，除非患者存在原發性甲狀腺疾病。

「低T3綜合征」患者盡管有類似「甲減」化驗指標異常，但一般無明顯「甲減」癥狀，而主要是原發病的臨床表現。此外，「低T3綜合征」亦常見于老年人，這些人可無急性重癥并發癥，其原因未明，也無需治療。

“低T3綜合征”如何診斷？

在最早期，各激素水平在正常范圍，隨著病情進展，T3逐漸降低，反T3逐漸升高，T4、TSH也輕度降低。

目前認為，伴LT3S的重癥患者常伴有短暫的中樞性甲減，但這種甲減為一過性，且TSH為輕度降低。當原發疾病逐漸好轉之后，甲功將逐漸恢復。

因此在臨床工作中，若患者本身存在比較危重的原發疾病，同時甲功出現上述血清學變化，在與甲減進行鑒別之后，即可考慮診斷。

雖然很多醫院不能進行反T3的檢測，在除外檢驗誤差后，在見到單獨T3降低，而T4和TSH均在正常范圍或TSH、T3、T4均輕度下降時，也應考慮LT3S的診斷。

「低T3綜合征」的診斷主要根據原發疾病的臨床表現、嚴重程度、實驗室檢查及甲狀腺激素變化的動態觀察來確定。

若患者存在嚴重的消耗性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、嚴重感染、重度營養不良、肝硬化、腎功能不全、嚴重創傷及大手術等），血清TT3、FT3降低，血清rT3升高，血清TT、FT4及TSH正?；蚵缘?，同時排除原發性或繼發性甲減后，即可診斷「低T3綜合征」或「低T3-T4綜合征」。

「低T3綜合征」與「甲減」如何鑒別？

「低T3綜合征（或低T3-T4綜合征）」與「甲減」的鑒別非常重要。倘若患者在甲減的基礎上同時合并心衰、肝腎功能不全、急性腎上腺皮質功能減退、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重疾病，若不及時治療甲減將造成嚴重后果。另一方面，將「低T3綜合征」誤診為甲減而給予甲狀腺激素（TH）治療又會導致疾病的惡化甚至死亡。

1.「低T3綜合征」與「原發性甲減」的鑒別

「低T3綜合征」與原發性甲減的鑒別比較簡單：「低T3綜合征」患者主要是T3降低，rT3升高，T4多正常（注：危重病人T4也可以降低），TSH正?；蚵缘?；而原發性甲減患者盡管也有T3、T4降低，但rT3正常，TSH往往顯著升高，可資鑒別。

2.「低T3綜合征」與「繼發性甲減」的鑒別

「繼發性甲減」系由垂體病變引起，此類患者往往有多種垂體內分泌細胞受損，故除了TSH降低之外，還有血皮質醇及促性腺激素分泌減少，PRL分泌增多，MRI檢查可有垂體腫瘤、壞死、空泡蝶鞍綜合癥等異常發現；

而「低T3綜合癥」患者血皮質醇水平正?；蛏?，而促性腺激素和PRL正常，更重要的是患者反T3（rT3）顯著升高，此外，還有原發疾病的癥狀，腦垂體MRI檢查正常，這些均有助于兩者的鑒別。

在解讀這些患者甲功的時候，需注意進行鑒別。LT3S伴隨的中樞性甲減，TSH通常輕度下降，在0.05-0.3mU/L之間。

若甲功結果顯示TSH明顯下降<0.01mU/L，需考慮是否存在與機體營養狀況無關的中樞性甲減；若甲功結果顯示TSH明顯升高>20mU/L，需考慮是否存在原發性甲減。

這里值得注意的是，在原發性甲亢、原發性甲減、與機體營養狀況無關的中樞性甲減中，TSH可以見到比較明顯的下降或升高。

「低T3綜合征」需要甲狀腺激素治療嗎？

「低T3綜合征」患者是否需要甲狀腺激素治療至今仍是一個有爭議的話題。多數學者認為：對于「低T3綜合征」，關鍵是治療原發病，而不主張用甲狀腺激素替代治療。

因為低T3血癥是患者對惡劣生存環境的適應性變化，有利于機體通過減慢代謝、節約能耗而渡過危機。如果人為補充甲狀腺激素，提高機體的代謝率，可能會破壞這種適應性變化，反而對機體不利。