甲狀腺結節的診斷和治療

甲狀腺結節的診斷和治療

流行病學

通過體檢發現（頸部觸診）的甲狀腺結節，在碘充足人群中的發現率約為5%，不同年齡和性別會有所差異。但是臨床中會遇到更高比例的隱匿性甲狀腺結節的患者，可高達68%。這些偶然發現的無癥狀結節，通常很小，很多是在做與甲狀腺無關的影像學檢查中被發現。甲狀腺結節的患病率和多結節率隨著年齡和BMI增加而增加，女性更為常見。

臨床評估

大多數患者無癥狀。甲狀腺結節或甲狀腺腫大的癥狀有：喉部異物感；吞咽困難；呼吸困難；發音困難或聲音嘶啞；疼痛（由于結節急劇增大造成）。甲狀腺結節是否導致癥狀取決于其大小和位置。尤其是，當結節超過3cm以及靠近氣管時，更容易出現異物感。67%的甲減或甲狀腺結節的患者會主訴吞咽問題。

甲狀腺結節的體格檢查應包括：檢查可見腫塊，觸診甲狀腺和頸部淋巴結。質硬、固定、粗糙或快速增長的腫塊，需要及時評估。由于許多甲狀腺結節太小或位于腺體后部而無法被觸及，所以很多患者的體格檢查通常未發現異常。

體檢發現甲狀腺結節，接下來該怎么辦？

甲狀腺結節很少會引起不適感，所以大部分甲狀腺結節都是在體檢時醫生查體摸出，或被甲狀腺B超發現；少部分是因為腫大明顯引起外觀改變而被患者或家人發現，進一步通過B超證實。

不少人發現甲狀腺結節后都有點擔憂，怕是癌癥，怕要手術。但事實上95%的甲狀腺結節都是良性的。

所以大部分甲狀腺結節并不需要手術治療，只需密切觀察隨訪。

發現甲狀腺結節后，下一步應該做些什么呢？

1.盡早就診

發現甲狀腺結節后，都要去?？疲ㄈ鐑确置诳苹蚣谞钕偻饪疲┚驮\。

醫生會根據情況建議抽血化驗甲狀腺功能及相關指標；如果體檢的B超做得比較簡單，可能還要請有經驗的超聲科醫生再做一次B超。

2.判斷良惡性

通過詳細詢問病史、仔細閱讀B超報告單，醫生通常能初步判斷出結節的良惡性。

有下列病史的人，需要警惕惡性結節：

兒童期有過頸部放射性照射史；或者頭頸部曾經接受過較大劑量的放射線；

直系親屬中有人患甲狀腺癌；

單發質硬結節；

多年的甲狀腺結節在短期內迅速增大；

伴有聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難等癥狀。

B超有下列表現的人，需要警惕惡性結節：

實性低回聲結節；

結節邊界模糊，形態不規則，和（或）向周圍浸潤；

結節縱橫比大于1；

結節內有微鈣化，沙粒樣；

結節內部有明顯血流信號；

結節的彈性評分較高，常大于或等于4分；

結節的TI-BADS分級較高達4a及以上；

結節同側中央區有淋巴結異?；虬橛袀阮i區淋巴結異常。

如果病情比較復雜，無法初步判斷結節是不是惡性，還可以借助甲狀腺細針穿刺細胞學檢查來明確診斷。

3.判斷是否需要治療

如果甲狀腺結節是惡性的，或結節比較大產生了壓迫癥狀，或甲狀腺功能有異常，就需要進一步治療。

單純的良性甲狀腺結節只要定期復查隨診即可。

良性甲狀腺結節的非手術處理

檢查發現的甲狀腺結節，大多數是無臨床顯著意義的，即沒有提示惡性腫瘤的超聲特征，或者細胞學檢查結果為良性。在連續對2000個至少1cm結節的分析中發現，58%超聲檢查良性或低度可疑。

一項5年的前瞻性研究中，992名患者基于超聲和細胞學檢查，確定1597個良性甲狀腺結節，結果發現大多數（約85%）根本沒有增大。增大的結節也表現出緩慢和穩定的增長，5年平均最大直徑增加了約5mm。多因素logistic回歸顯示，結節增長與存在多個結節、結節較大以及年齡更小存在相關性。更加重要的是，5年隨訪期內，只有非常少的結節（0.3%）被發現癌變。

基于超聲表現預測的惡性腫瘤風險，不僅指導細針穿刺活檢(FNAB)的初始指征，還指導隨訪，詳見圖1。

整體而言，活檢細胞學檢查的假陰性率很低（<3%），不過，細胞學良性的甲狀腺結節，如果超聲表現高度可疑，仍需要在12個月內再次活檢。對于這部分亞組患者，細胞學結果的假陰性率較高，在對1343個細胞學檢查為良性結節的分析中，研究者發現如果超聲表現可疑，惡性率可達20%，而如果超聲檢查也顯示正常，惡性率只有0.6%。

超聲和細胞學檢查結果均顯示為良性的結節，如果要再次進行評估，應該至少間隔24個月，因為間隔時間短的超聲不太可能提供更多信息。根據目前的指南，對低度至中度惡性風險的結節進行超聲監測，應該間隔12到24個月，不過有些證據表明這個間隔時間延長，也是安全的。如果超聲檢查發現結節增長，或者出現了新的可疑特征，應該考慮再次活檢。臨床上有意義的最小變化是至少2個直徑增加20%，最小增加2mm，相當于結節體積增加超過50%。

兩次細胞學檢查結果均陰性，無論超聲表現如何，惡性腫瘤的風險基本接近零。對于這類患者，可能應該停止繼續隨訪，旨在評估結節增長的監測策略可能只針對更容易導致壓迫癥狀的較大結節。

甲狀腺結節的手術處理

甲狀腺葉切除術可切除腫瘤，提供組織學診斷，而且并發癥風險較低。全甲狀腺切除術的風險包括喉返神經損傷（發生率2.5％，雙側發生很少），低鈣血癥（8.1％）和出血。然而，在某些情況下，在甲狀腺葉切除術后仍需要后續手術（即切除殘余甲狀腺組織）。存在大的雙側甲狀腺結節，或者其他甲狀腺疾?。ɡ鏕raves?。┑那闆r下，傾向于進行全甲狀腺切除術。

細胞學檢查結果可疑或為惡性結節的患者（即Bethesda分類5和6）通常應進行手術。對于小的甲狀腺內癌（＜1cm）可不手術，進行積極的超聲監測。對于Bethesda分類為5或6的較小腫瘤（＜4cm），甲狀腺葉切除或全甲狀腺切除都是可接受的方法，而對于較大的腫瘤（＞4cm），臨床或影像學證據顯示有嚴重的甲狀旁腺擴張，淋巴結或遠處轉移，或兩者均有，首選手術方式為全甲狀腺切除術。而針對意義不明確的結節（即Bethesda分類3和4），首選甲狀腺葉切除。

當臨床、細胞學檢查或超聲檢查結果不一致時，建議進行多學科討論。對于細胞學結果良性的大結節（＞4cm），如果認為存在惡性可能，當存在新的可疑超聲特征（不論細胞學檢查結果如何）或有壓迫癥狀時，應考慮手術。

其他治療

最近，影像學引導的微創技術（經皮乙醇消融，射頻，激光，微波消融，高強度聚焦超聲）出現，被用于考慮治療有臨床意義的良性甲狀腺結節。有功能亢進結節的患者，生化檢查顯示甲亢，應考慮放射性碘治療，但對于大結節(＞4cm)，手術也是合理的方法。