肺轉移瘤手術切除的益處、指征、術前評估及手術技巧

 引言—肺外原發惡性腫瘤發生肺部轉移通常是全身廣泛轉移的一個表現，但部分患者卻沒有疾病的其他表現。針對多種不同癌癥肺轉移灶切除術的大量經驗證實，切除術可顯著延長患者的生存期并治愈部分患者?；谶@些觀察結果，對于經過恰當選擇的患者，積極切除孤立的肺轉移灶已被廣泛認可。本專題將討論轉移灶切除術的益處、選擇標準、術前評估及外科切除技術。

癥狀—大多數肺轉移瘤是沒有癥狀的。大多數轉移瘤是在對原發腫瘤進行初始分期評估期間，或是通過治療后常規影像學監測(通常為胸部CT)偶然發現的。肺門受累的患者，尤其是轉移瘤毗鄰或侵犯支氣管時，可能出現咳嗽、疼痛或咯血的癥狀。罕見情況下，周圍型轉移瘤患者可出現自發性氣胸，原因為腫瘤破壞臟胸膜。

切除術的益處—目前尚無隨機試驗評估切除術對肺轉移瘤患者的益處。然而，大量病例報告和小型病例系列研究表明，手術切除可延長患者的生存期，且對于單純肺部受累的患者還有可能治愈。下列回顧性研究闡述了肺轉移灶完全切除術的益處：

●來自國際肺轉移瘤注冊中心的一項回顧性研究確定了5206例具有各種原發腫瘤[上皮源性癌(carcinomas)、肉瘤、生殖細胞腫瘤和黑素瘤]肺轉移的患者，這些患者都接受了肺轉移灶切除術，其中4572例患者(88%)接受了完全切除術。5年、10年和15年的總生存率分別為36%、26%和22%。與預后較好相關的因素包括生殖細胞病因、36個月的無病間期和單個轉移灶。

●一項回顧性研究納入了178例連續患者，這些患者接受了256次肺轉移灶切除術，其中有248次為完全切除。根據腫瘤原發部位和是否完全切除，5年生存率最高的為腎細胞癌患者(51.4%)，其次為結腸或直腸癌患者(50.3%)、肉瘤患者(21.7%)和黑素瘤患者(25%)。

患者選擇—是否對患者實施肺部轉移灶切除術需要由多學科綜合治療小組來決定，這個小組需要包含腫瘤內科醫師和胸外科醫師。這么做的目的在于只對最可能獲益的患者(延長生存期或緩解癥狀)進行手術，并優化手術干預的時機。

切除標準—盡管除美國國家綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)發布的結直腸癌肺轉移灶可切除性指南外[6]，還沒有其他專家組織發布相關指南，但大多數臨床醫生都會接受以下針對肺部轉移灶切除術的標準。對于不符合這些標準的患者，立體定向放療和射頻消融(adiofrequencyablation,RFA)/冷凍消融術可以替代切除術作為局部治療方法，以對腫瘤進行局部控制。

切除標準：

●術前影像學檢查結果顯示肺部轉移灶可完全切除

●患者的心肺儲備充足，能夠耐受切除術

●手術在技術上可行

●原發腫瘤病灶已得到控制

●不存在肺外轉移灶；如果有，則該轉移灶必須能夠通過手術或另一種治療方法控制。我們推薦一般在行肺部轉移灶切除術前進行氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)-正電子發射計算機斷層掃描(positronemissiontomography,PET)，以選擇出最適合接受手術的患者。在手術前應積極檢查所有可疑的胸外FDG攝取區域，在所有已知病灶都得到治療前不應進行胸部手術。

●對于已知有惡性腫瘤的患者，當出現下列情況時，也可進行一個或多個肺部病灶切除：

?不能排除新的原發性肺癌

?無法通過任何其他方式處理癥狀性轉移瘤(如，支氣管阻塞伴遠端化膿)

?為實施新型治療策略(例如，自體疫苗)而需要采集組織，最好是在臨床試驗背景下。

預后決定因素—有多種因素可影響轉移灶切除術后患者的生存率。存在一個或多個不良預后因素并不是轉移灶切除術的絕對禁忌證。不良預后因素包括不能完全切除全部轉移病灶，治療原發腫瘤后無病間期較短，大量肺部轉移灶及淋巴結受累。腫瘤的組織學也會影響轉歸。

是否完全切除—幾乎所有報告均指出，完全切除轉移灶可獲得更好的預后。例如，國際注冊中心的病例系列研究中，完全切除與不完全切除的中位生存期分別為35個月和15個月，5年生存率分別為36%與13%。

無病間期—盡管早期的病例系列研究關于無病間期對轉歸的重要性的結論不一致，但來自國際注冊中心的資料表明，無病間期大于36個月的患者5年生存率更高(為45%)，而無病間期小于1年的患者5年生存率為33%。

病灶的數量—來自國際注冊中心的資料表明，有單個轉移灶的患者5年生存率更高(為43%)，與之相比，有2-3個轉移灶的患者5年生存率為34%，有3個以上轉移灶的患者5年生存率為27%。這個觀察結果同樣適用于肉瘤和上皮源性腫瘤的患者。

轉移灶數量與生存率之間呈負相關很可能是由多個因素造成的。肺轉移灶數量越多，不能完全切除的可能性就越大，肺中擴散的隱匿性疾病的負擔就可能越重，肺部疾病復發的可能性也越大。此外，如果同一肺葉上需要切除多個結節，或是需要切除一個中央型結節，那么可能就需要實施肺葉切除術，而不是楔形切除術。由于需要切除更多的肺組織，所以圍手術期風險也就相應地增加了。

對于有多個轉移灶的患者，胸外科醫生尚未就病灶數量達到多少就無法進行手術達成共識。關鍵點在于能否切除所有病灶，而不是轉移灶的數量本身，盡管這兩者存在關聯。一項病例系列研究納入了92例接受肺轉移灶切除術的腎細胞癌患者，對于術前CT識別出存在不超過3個結節的患者，手術完全切除的可能性高于80%。相比之下，如果CT顯示有6個以上的結節，那么完全切除的可能性不超過20%。

如果在探查時發現無法切除(例如出于技術原因，比如不完全肺葉間裂，或是毗鄰重要血管結構，而該結構在術前影像學成像上不明顯)，則可考慮使用冷凍療法或RFA進行術中消融。也可選擇放置金標(fiducial)以進行術后放療。諸如無框架立體定向放射外科等技術可對肺的局部區域進行大劑量放療，同時不傷害鄰近的正常組織。

淋巴結播散—肺轉移瘤可能伴有肺門和/或縱隔淋巴結受累；目前人們認為這種淋巴結受累是通過肺部淋巴管播散導致的，但這一點尚未得到證實。目前尚未明確肺轉移瘤患者淋巴受累的頻率，部分原因在于這種情況下系統性淋巴結清掃尚未被視為標準方法。在回顧性研究中，發現5%-33%的病例存在之前未被懷疑的肺門或縱隔淋巴結轉移，根據組織學的不同發生率有差異(與肉瘤患者相比，淋巴結轉移在上皮源性癌患者中更常見)。

對于行轉移灶切除術的患者，淋巴結受累是一個重要的不良預后因素，無論其組織學情況如何。然而，并不是所有存在肺轉移瘤并確證有肺門或縱隔淋巴結轉移的患者都一定會復發，尤其是那些局限于肺內和/或肺門淋巴結轉移、并且轉移灶可通過解剖切除的腎細胞癌患者。

目前的研究結果如下：

●一項報告納入了92例行肺轉移灶切除術的腎細胞癌患者，有32患者例存在肺實質內和縱隔淋巴結轉移的證據。18例患者存在N1(肺內或肺門)淋巴結受累，10例存在N2(同側縱隔)淋巴結受累。存在淋巴結轉移(任何部位)可使預后嚴重惡化，但有3個淋巴結受累的患者預計5年生存率仍約為30%，而無淋巴結轉移的患者5年生存率為66%。

●在另一項病例系列研究中，124例患者接受了139次肺部轉移灶切除術伴縱隔淋巴結清掃或取樣。25例患者(20%)被證實有淋巴結轉移，其中10例為N1(肺內或肺門)淋巴結轉移，15例為N2(縱隔)淋巴結轉移。腫瘤切除后，無淋巴結轉移的患者預計5年生存率為60%，而N1淋巴結轉移的患者為17%，N2淋巴結轉移的患者為0。

上述資料支持這樣一個觀點，即行肺轉移灶切除術前對縱隔和肺門淋巴結進行手術分期，不但可提供有關診斷及預后的信息，還有潛在的治療益處。關于確證淋巴結轉移的存在與轉移部位是否會影響對切除肺實質轉移灶的決策目前還存在爭議，我們將在下文討論。

術前評估—挑選出適合的患者對成功手術切除肺轉移灶十分關鍵。除了胸部CT外，可能還需要進行其他幾種檢查和診斷性活檢。

CT—準確的術前評估和手術計劃依賴于橫斷面成像。使用高分辨率螺旋CT對胸部進行薄層成像是首選的評估方法，該方法可比常規CT成像多檢出20%-25%的結節，并且能可靠地檢測出小至2-3mm的結節。然而，這種高分辨率螺旋CT雖然敏感性較高，但特異性較低。

若CT顯示存在病理性縱隔淋巴結腫大，則提示應通過縱隔鏡檢查進行活檢，或進行支氣管內超聲引導的細針抽吸活檢(fineneedleaspiration,FNA)細胞學檢查。盡管技術上可行，但大多數人認為若組織學上N2(縱隔)淋巴結受累，則禁忌嘗試手術切除。

鑒別診斷—有已知惡性腫瘤的患者出現一個新的肺部病灶可能意味著轉移灶、第二原發性肺癌(尤其是當該患者是吸煙者時)，或是良性病變。

目前尚無具有診斷意義的影像學特征可用于區分轉移性疾病與新的原發性肺癌或良性病變。轉移性結節通常邊界清楚、球形占位且邊緣光滑，并且主要位于胸膜下或位于肺野的外1/3。相比之下，原發性肺癌通常是單發的，邊緣一般不規則且具有線狀高密度影，并且更常出現在肺野中心區域。

當存在多個結節時，轉移性病灶的可能性顯著增加。然而，這種一般規則還是存在例外情況，比如原發性細支氣管肺泡癌，該病可能表現為多灶性肺部結節和毛玻璃樣影，其可能見于嚴重的急性或慢性非惡性肺部病變。

若一個先前有癌癥的患者出現新的孤立性肺部結節，那么為惡性的可能性超過3/4。一項病例系列研究納入了1104例在同一個醫療中心接受手術切除的患者，在無既往惡性腫瘤史的患者中，切除的孤立結節中有63%為惡性，而在有肺癌或肺外癌癥病史的患者中，切除的孤立結節中約80%為惡性。

結節大小也會影響病變為惡性的可能性，并且還會影響病變到底代表原發性肺癌還是轉移癌。對于有既往胸外惡性腫瘤病史的患者，孤立性肺部結節直徑小于等于1cm時惡性的可能性為67%，結節直徑大于3cm時惡性可能性為91%；結節直徑小于等于3cm時，為原發性肺癌和為轉移癌的可能性相等；若結節直徑大于3cm，則為肺癌的可能性高于轉移癌。

盡管評估臨床情況和病灶的CT影像特征可為判斷個體病灶是良性還是惡性提供一些線索，但其無法可靠地鑒別轉移癌與原發性肺癌。切除結節是最可靠的確診方法，并且是制定最佳治療策略以最大限度延長生存期所必需的。

評估病灶穩定性—我們會將開放性手術干預推遲6-8周，以便通過復查CT掃描來評估疾病未經治療時的自然病程?？焖俪霈F肺外轉移灶的患者可能無需進行胸部手術，從而可避免該手術的并發癥。這也確保了少量成熟的(如，較大且大小相當一致)靶病灶尚未進展為無數大小不等的病灶，后者可能會改變手術方式。

PET掃描—盡管臨床實踐各有不同，但我們推薦在行肺轉移灶切除術前先進行PET掃描，以選出最適合的患者。在檢測肺部轉移瘤方面，PET的敏感性不一定高于高分辨率CT。與CT一樣，PET對于直徑小于1cm的病灶敏感性也有限，并且即使聯合PET/CT也無法提高敏感性。

PET掃描的結果也不能可靠地將CT發現的胸部病變分類為良性或惡性。此外，胸部PET掃描結果為陰性也不應影響進行手術切除的決定。如果存在不斷增大的肺部結節(尤其是當這些結節具有轉移灶的典型CT表現時)，同時沒有其他可識別的病灶，那么即使PET掃描結果為陰性，只要有可能，我們仍偏向于進行手術切除，這么做既是為了診斷也是為了潛在治療。

PET的主要價值是其檢測胸腔外病灶的敏感性高。在所有已知病灶都得到治療前不應進行轉移灶切除術，除非患者被納入某些治療方案如疫苗試驗，或者有無法通過其他方法治療的有癥狀的病灶。

一項專門針對這種情況下PET益處的研究納入了86例已確診或疑診肺轉移瘤的患者，常規CT掃描認為這些患者的病灶可能可以切除，這些患者接受了術前PET檢查。由于PET檢查發現了肺外轉移灶(11例)、意外的原發部位復發(2例)、縱隔淋巴結腫大(2例)和良性病變(4例)，有19例患者(21%)最終未進行肺部手術。

由于軟組織肉瘤轉移患者中胸腔外轉移瘤罕見，故PET對此類患者的益處還不太確定。

PET掃描顯示有胸腔外攝取陽性病灶并不足以排除肺轉移瘤患者的手術治療。在手術前應積極檢查所有可疑的胸腔外轉移部位(通常通過診斷性活檢)。

腦部成像—對于腫瘤常會轉移至腦部的患者(如，乳腺癌、黑素瘤患者)，在切除明顯的孤立性肺轉移瘤前我們常規會進行腦部影像學檢查。存在腦部轉移瘤是肺部切除手術的禁忌證。

是否需要術前組織學診斷—肺部轉移瘤最終是通過組織采樣來確定診斷。對于存在CT表現典型(如，圓的、周圍型、多發性)的高度可疑病灶的患者，通常是在手術切除轉移瘤后進行明確的組織學診斷。然而，在許多病例中，術前行CT引導下的FNA是一種創傷性較小的有用的組織采集方法，尤其是當轉移瘤的診斷尚不確定時、該患者不適合手術或難以確定是否適合手術時，或者存在可能沒有必要進行手術的原發腫瘤時(如，睪丸生殖細胞腫瘤、淋巴瘤)。

尤其對于直徑小于1cm的病灶，電視胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)可能有助于確立診斷。

支氣管鏡檢查—對于CT發現中央型病灶的病例、有氣道受累癥狀的患者，以及腫瘤的細胞類型易發生支氣管內受累的患者(如乳腺癌、結腸癌或者腎細胞癌患者)，需行支氣管鏡(伴或不伴支氣管內超聲)作為評估的一部分。應在術前行支氣管鏡檢查，若有陽性發現，則不能進行手術干預。對于需要全身麻醉的患者，應在手術室中進行支氣管鏡檢查，作為行轉移灶切除術前腫瘤分期檢查的一部分。

手術—肺轉移瘤根治性切除的目的在于完全識別并切除所有惡性腫瘤病灶，且最大限度地保留正常肺組織。為實現此目的，首先應進行腫瘤分期檢查(支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查)以評估肺實質和/或縱隔病灶的范圍，隨后通常行開胸手術、雙手觸診單肺/雙肺，并切除所有可識別的病灶。

人們越來越喜歡使用胸部微創手術來切除肺部轉移瘤。許多標準胸部手術既可通過開胸手術進行，又可通過微創技術進行，這些標準手術根據所切除的肺組織量而得名，例如楔形切除、肺段切除、肺葉切除和全肺切除。

胸部微創手術可以稱為“胸腔鏡手術”或者“電視輔助手術”。胸腔鏡手術需要開多個孔，但孔徑均不超過一指寬；而VATS下的小切口長度則不超過一個手指長(10cm)。微創技術通常被統稱為“VATS”，但文獻中用語各有不同，且沒有標準化的術語。我們將使用“VATS”來特指不使用標準胸部切口的技術。

選擇手術方式—應根據轉移瘤的特征來決定選擇開放性手術還是微創手術，這些特征包括CT掃描判斷的病灶位置、數量、大小及病變穩定性。

一般而言，對于穩定的外周型轉移灶(每個不大于3cm)，通過VATS進行楔形切除最為合適。結節的數量應較少；單個轉移灶是最理想的。靶病灶數量太多可能無法進行VATS，不過關于靶病灶數量達到多少就無法進行VATS，胸外科腫瘤醫師或肉瘤專家尚未達成共識。

楔形切除需要有1cm的切緣，當轉移灶位于外周時(如，胸部CT顯示轉移灶位于肺野的外1/3)，這一點很容易做到。而對于位置更靠近中心的轉移灶，則往往無法獲得1cm的切緣，這是因為組織張力過大，剩余的肺組織無法閉合。

對于中心病灶，采用肺段切除術或者肺葉切除術處理更好，可能首選開胸術，但肺葉切除術也可通過微創技術進行(如，VATS肺葉切除術)。

手術時機—存在一個或多個肺轉移瘤的患者隨著時間的推移可能出現更多的肺部病灶。實施潛在根治性轉移灶切除術后，在50%的病例中發現了其他病灶，這些病灶是由之前未檢測到的病變發生后續生長所致。與較大病灶相比，較小病灶的倍增時間較短，因此生長速度更快。當這些腫瘤病灶生長到可與周圍肺組織相區別時，即可識別出新的病灶。

在首次發現肺轉移瘤后推遲干預有利于使初始隱匿的轉移瘤在臨床上顯現出來，從而能夠切除得更完全，遠期預后也會更好。一項納入了68例行肺轉移灶切除術的患者的回顧性研究闡明了這一點。多變量分析表明，對于生存來說唯一有意義的獨立預后因素為從檢測到肺轉移灶到行切除術的間隔時間較長(大于3個月)。

然而，肺轉移灶切除術的時機取決于預期的手術方式(開放性手術vs微創手術)。例如，對于位置較好的孤立性外周型結節，我們通常不會推遲進行VATS轉移灶切除術，因為其恢復時間極短且手術風險極小，并且手術相關粘連較少，復發性病灶更容易通過再次VATS手術切除。

另一方面，深部結節或多個大小不等的結節需要采用開胸手術，其恢復時間更長且并發癥更多。對于這類患者，推遲進行開放性手術以使病灶最大程度地顯現是有益的。在這種情況下，我們會推遲開放性手術6-8周，以便通過復查CT掃描評估疾病未經治療時的自然病程。

VATS后復發病灶與開放性轉移灶切除術后復發病灶的患者長期生存率相等，這個發現提示，在初始VATS中遺漏并在之后被切除的結節可能沒有什么臨床意義。

術中分期—對于有既往惡性腫瘤病史的患者，肺部結節的鑒別診斷包括原發性支氣管肺癌、肺部轉移瘤或良性病變。我們采用標準診斷性檢查來對這些患者進行評估，包括支氣管鏡檢查(伴或不伴支氣管內超聲)和縱隔鏡檢查。也可實施術中肺部觸診，作為整體分期評估的一部分。大多數臨床醫生將存在確證的縱隔(N2)淋巴結轉移作為轉移灶切除術的禁忌證，因為其長期預后較差。相比之下，只要有可能進行解剖切除，那么存在肺門或肺內淋巴結轉移并不一定是轉移灶切除術的禁忌證，尤其是對于腎細胞癌患者。

●若患者存在肺部癥狀或需采集組織標本，則術前通常要行支氣管鏡檢查。

●進行縱隔鏡檢查時，通常在胸骨上切跡上方1cm處開一個水平切口，以評估是否存在氣管旁縱隔淋巴結轉移。分離至氣管前間隙，直至到達氣管隆嵴水平，為縱隔鏡開辟一條通道，置入縱隔鏡以觀察縱隔的情況。對可疑的淋巴結進行取樣，并送檢進行冰凍切片分析。

●雙手觸診肺實質是一種傳統的術中分期方法，被用以優化根治性切除術，尤其是當術前發現一個以上的病灶時。盡管在檢測小肺部結節方面，螺旋CT比舊CT技術更敏感，但與手法觸診相比，螺旋CT依然會遺漏相當多的轉移灶(相當于手術觸診敏感性的60%-80%)。雙手觸診需要進行開胸手術。然而，VATS期間也可在有限的范圍內觸診肺實質(通過“小切口”伸入指尖)，或可通過輔助措施進行觸診，例如通過胸骨下手助裝置(handport)用單手觸診單肺/雙肺。

開胸手術—開胸術切除肺轉移灶時使用單肺通氣麻醉，這樣可使非通氣側肺處于完全肺不張狀態。開胸手術能夠暴露胸腔，從而有利于雙手觸診肺實質，并切除可見和可觸及的轉移灶。

肺轉移灶切除術與肺癌切除術在圍手術期死亡率方面沒有差異，為0.6%-2%不等。肺部手術的死亡率與切除的肺組織量相關，全肺切除術的死亡率為4%-10%，而楔形切除術后死亡率均低于1%。

采用保守的方法，即切除患者擺脫疾病所需切除的最少量肺組織，可更好地保留患者的心肺儲備，這樣即使將來復發，患者也能夠耐受后續治療。對于外周型結節，通常楔形切除即已足夠；但對位于肺門或者肺葉中央的病灶，可能需要肺段切除、肺葉切除或甚至全肺切除。

影像學上的單側病灶—應根據所治療的病灶部位來選擇開胸術的切口位置；最常見的是前側入路和后旁側入路。

雙側入路僅適用于影像學顯示存在雙側轉移灶的患者。對于似乎只有單側病灶的患者，檢查雙側胸腔?？勺R別出隱匿的腫瘤病灶。但雙側探查和切除與單側探查和切除相比，并沒有生存優勢。此外，對于接受雙側探查并完全切除單側病灶的患者，切除同側肺復發與對側肺復發一樣常見。

影像學上的雙側病灶—對于已知有雙側病灶的患者，可采用正中胸骨切開術、雙側前側胸廓切開術(蚌殼式切口)或雙側序貫胸廓切開術進行治療(表1)。

●胸骨切開術可同時檢查雙肺，并識別和治療對側的隱匿病灶。這種術式的主要優勢為術后疼痛更輕及肺功能損害更小。缺點包括更加難以暴露肋椎肺野，以及由于心臟阻擋而對于左下肺葉觀察受限。既往接受過胸骨切開術(例如，心臟搭橋術)的患者，可能無法采用這種胸骨入路術式?？v向胸骨切面有發生胸骨創口感染的風險，但發病率較低。與所有創口感染一樣，胸骨創口感染會延遲愈合，并需要啟用輔助治療。

●蚌殼式切口(雙側前側胸廓切開術)可極為充分地暴露雙肺后部，但其引起的術后疼痛最強。由于胸骨被水平斷開，故也存在胸骨創口感染的風險，而且由于雙側胸廓內動脈都被離斷，該風險可能更大。

●當需要暴露雙肺后部并系統性清掃肺門淋巴結時，雙側序貫胸廓切開術是一種很好的術式。側面的胸廓切口可能較為疼痛，通常需要6周的恢復時間。

擴大切除的作用—對于蔓延到肺外并侵犯膈、胸壁、縱隔或心包的轉移灶，若能夠獲得陰性切緣，則可能可以整塊切除。有報道稱擴大切除(包括胸壁和膈)后，5年生存率可高達25%。

VATS操作—第一項使用VATS進行肺轉移灶切除術的病例系列研究報道于1993年。胸腔鏡檢查是通過胸壁插入電視內鏡，為術者提供一個可直接觀察胸腔內部的“窗口”。在胸壁還要安置額外的操作孔，以便插入其他各種設備。VATS比開胸手術的創傷性更??；但與胸廓切開手術一樣，VATS必須在手術室采用單肺通氣全麻進行。

由于VATS的切口更小且更少，其帶來的疼痛更輕、術后恢復更快、住院時間更短，遠期并發癥發病率也更低。與開胸手術相比，VATS術后胸廓內粘連更輕微。對于復發后需要再次切除的患者，VATS的優勢在于恢復時間更短及出血更少。

VATS可用于切除大部分轉移灶，因為大多數轉移灶都位于肺的外周1/3。對于更靠近中心區域的病灶，將VATS術式轉換為開胸術是恰當的。

由于VATS時無法進行雙手觸診，故與開胸手術相比，VATS遺漏未發現的腫瘤灶的可能性更大(對于有些腫瘤，VATS的遺漏率達35%，例如肉瘤)。然而，據報道，采用VATS時有臨床意義的病灶在胸腔內的復發率為18%-49%，這與采用開胸手術時相近(16%-53%)。一些術者采用胸骨下腔鏡手助裝置觸診來彌補這個缺點。

另一方面，VATS后在肺切除殘余部(吻合器縫合處)、操作孔處及胸膜表面可出現操作相關復發。推薦切緣至少為1cm，以防止吻合器縫合處復發。一般而言，切緣寬度應不小于所切除結節的最大直徑。為了避免腫瘤在胸腔內和操作孔處播散，通常應將切除標本完整地放在無菌標本袋內，并通過操作孔送出體外。應注意檢查切除標本的切面，以證實切緣陰性；若有需要，應進行冰凍切片組織學分析。

如上文所述，關于開胸手術是否優于VATS目前尚未達成共識。一些學者認為，腔鏡下切除僅適用于術前胸部CT顯示為孤立性肺結節的患者(其存在額外病灶的風險較小)。另一方面，支持VATS的學者則認為，盡管開放性手術探查可識別出影像檢查不能發現的結節，但當這些結節發展到可在CT掃描監測中檢測到時，則可在將來采用VATS將其切除，不會對生存率產生不良影響。

尚無隨機試驗比較過開胸手術與腔鏡手術切除腫瘤的結局，并且相關回顧性研究也很少。有資料顯示，患者在VATS后的狀態至少與開胸手術后一樣好，提示遺漏結節的臨床意義即便有也不大。然而，由于VATS的這些良好結局主要是在病灶范圍局限的人群中得到的，所以許多外科醫師僅將VATS用于具有單個或極少數肺轉移灶的患者?，F有研究存在固有偏倚，因為VATS更常被提供給具有單個轉移灶的患者。

下列資料闡明了上述觀點：

●一項回顧性隊列研究納入了186例行肺轉移灶切除術的患者，其中36例采用VATS，135例采用開胸手術；研究表明與開胸手術相比，VATS術后的5年總體生存率(70%vs59%)和無病生存率(67%vs51%)并沒有更低。然而，VATS組患者更常為單發轉移灶(56%vs21%)和單側病變(94%vs67%)。

●另一項研究嘗試通過在一個相對同質化的患者群體中比較這兩種術式的結局來盡量縮小患者選擇偏倚，該群體的患者每個肺野中肉瘤轉移瘤的數量不多于2個。31例采用VATS的患者與29例采用開胸手術的患者相比，兩組的總生存率和同側復發率相近。同樣地，在該研究中，VATS組患者更常存在單發病灶(58%vs38%)。

淋巴結切除—關于肺轉移瘤切除術期間是否需要進行系統性淋巴結采樣，目前尚存爭議。一般而言，N2淋巴結轉移的患者中極少有長期幸存者，這使得許多學者得出結論認為，患者被證實存在縱隔淋巴結受累是潛在根治性肺轉移灶切除術的一個禁忌證。有些醫療中心僅常規對CT檢查有可疑表現的患者評估縱隔淋巴結，而其他醫療中心則提倡對所有患者進行常規的縱隔系統性術前分期。

在肺切除前對淋巴結進行采樣分析可使分期更加精確，并能夠預測預后。此外，證實存在N2淋巴結轉移后，非手術性療法(如化療、放療或射頻消融)可能會更加適用，因為在這種情況下手術的獲益較低。盡管有些學者認為了解區域淋巴結的狀態可指導輔助放療或化療，但對于轉移至肺的絕大多數腫瘤類型(肉瘤、結直腸癌、乳腺癌、生殖細胞腫瘤)，存在淋巴結轉移并不會改變治療策略。

另一方面，成功移除受累淋巴結可實現完整切除且切緣陰性，這可促進手術成功。遺留受累的淋巴結相當于切緣陽性。切除肺門周圍淋巴結通?？赏ㄟ^胸腔鏡下剜除術完成，而移除血管與肺段支氣管間的腫大淋巴結則通常需要肺段切除術或者肺葉切除術。

切除受累的淋巴結可預防出現癥狀和并發癥，從而提高生存質量。例如，右側氣管支氣管淋巴結腫大可壓迫上腔靜脈從而引起上肢和面部腫脹，或侵犯主支氣管從而引起氣道阻塞或咯血。

尚無關于在肺轉移灶切除術前患者進行或不進行縱隔淋巴結清掃的隨機對照試驗。然而，至少有一些資料表明部分患者是可能長期生存的，尤其是淋巴結轉移局限于肺門和肺內(N1)淋巴結、并且可通過解剖切除的腎細胞癌患者。

重復的轉移灶切除術—無論是上皮癌還是肉瘤，肺轉移灶切除術后最常見的復發部位都是肺。一般而言，可通過序貫切除術安全地治療孤立的復發灶。

研究者已經對重復轉移灶切除術的作用進行了回顧性評估。迄今最大型的病例系列研究(即國際肺轉移瘤注冊中心)發現，5206例行肺轉移灶切除術的患者中有53%出現了肺部復發。在1042例行重復肺轉移灶切除術的患者中，5年生存率和10年生存率分別為44%和29%。相比之下，一項病例系列研究顯示，復發后未行切除術的患者的中位生存期為8個月。

這些報道提示，對于仔細挑選的患者，再次手術能夠重新控制胸腔內的病灶。隨著多次序貫切除病灶，永久性疾病控制的可能性下降。一項病例系列研究納入了來自同一醫療機構的54例患者，這些患者接受了多次肺轉移瘤切除術，研究發現在第2次、第3次、第4次和第5次切除術后獲得持久局部疾病控制的患者比例分別為27%、19%、8%及0。當失去對胸腔內病灶的局部控制后，患者的生存機會變得很渺茫，平均期望壽命只有幾個月。

由于能夠通過重復切除來治療肺轉移灶，這樣一種觀念得到了額外支持，即可僅對影像學上可見的病灶進行手術，且無需采用開放性探查方式進行手法觸診。接受這種方法治療的患者需要密切隨訪，并且在隨后的影像檢查中若發現病灶應及時切除。

總結與推薦—對恰當選擇的患者進行積極的肺轉移灶手術切除可延長患者的無病生存期，而這在采用全身治療時可能無法實現?；仡櫺越涷烇@示，肺轉移灶完全切除術后的5年和10年總體存活率分別約為36%和26%。

●對于恰當選擇的患者，我們推薦采用手術切除肺轉移灶，而不是姑息性全身治療(Grade1B)。

盡管還沒有發布關于恰當患者選擇的指南，但一般選擇標準應包括：

?原發腫瘤得到控制，并且患者不應存在無法控制的肺外病灶。

?有關肺轉移灶(包括雙側轉移灶)的所有證據均應顯示轉移灶是潛在可切除的。

?患者的心肺儲備充足。

?在切除前，需要進行氟脫氧葡萄糖-正電子發射計算機斷層掃描(FDG-PET)，以識別有無任何胸腔外轉移灶。即使肺部結節沒有出現FDG攝取，我們也支持出于診斷和治療目的而進行手術切除。

?對于腫瘤常會轉移至腦部的患者(如乳腺癌和黑素瘤患者)，在嘗試切除明顯的孤立性肺轉移瘤前，應進行腦部影像學檢查。

?在切除前，為了最大限度地檢測所有胸內病灶，選擇薄層高分辨率螺旋CT進行胸部評估優于選擇傳統CT。

●對于具有已知惡性腫瘤的患者，當出現以下情況時，也可切除一個或多個肺部病灶：不能排除新的原發性肺癌，或為了控制有癥狀的轉移瘤，或為了進行新型治療策略而需要采集組織(最好是在臨床試驗中)。

●對于不符合肺轉移灶切除術標準的患者，可選用立體定向放療、射頻消融或冷凍治療來替代切除術，以實現對疾病的局部控制。

●在進行計劃切除前，我們建議評估縱隔淋巴結，就像會對原發性肺癌患者進行的評估一樣(Grade2C)?？稍谑中g前采用縱隔鏡評估，或者在開胸手術時評估。

●對于單側肺的外周1/3內存在一個或少量小型轉移瘤的患者，我們建議使用電視胸腔鏡手術(VATS)，而不是開胸手術(Grade2C)。

●對于計劃行開胸手術的患者，我們建議延遲手術6-8周，以評估病灶的穩定性。

●術后輔助化療對特定組織學類型腫瘤的作用將在別處討論。

●在初始完全切除后，我們建議采用胸部CT行常規影像學監測，每4個月1次(Grade2C)。若影像學證據證實復發，則要求全面評估患者的疾病范圍和心肺儲備。如果患者仍滿足肺轉移灶切除術的指征，則可采用再次手術來替代全身治療或其他局部消融療法。在初始觀察到疑似復發后6周以及再次手術前，應復查胸部CT，因為有可能發現阻礙手術進行的其他病灶。