小兒燒傷

(一)治療
1.現場處理 縮短熱力與皮膚接觸時間，迅速撲滅火焰，抱起患兒脫離熱源，脫掉已燃燒或被熱液等浸濕的衣物。在燒傷傷情允許的情況下，立即用冷水沖洗，快速降溫，減輕皮膚損傷，緩解疼痛，減輕局部組織炎癥反應，用消毒單包裹創面，減少污染機會，保持呼吸道通暢。燒傷時發生呼吸道梗阻的可能原因常常是吸入煙霧或其他有害氣體;頭面頸部燒傷后組織水腫壓迫，口咽或呼吸道熱力燒傷引起黏膜水腫，使氣道狹窄。發生呼吸道梗阻時出現呼吸困難，氣體交換不足，缺氧，表現煩躁不安，面色口唇青紫，心率增快。明確診斷后應果斷采取氣管內插管或氣管切開，吸氧。在成批燒傷的搶救中，遇到呼吸道梗阻時應放寬氣管切開指征，最短時間內轉送到治療單位。
2.早期處理 詳細詢問病史包括受傷原因和過程，創面和全身用藥情況。全身體格檢查注意有無合并傷。估算燒傷面積，判斷燒傷深度。
3.液體復蘇治療 小兒燒傷后由于恐懼，疼痛刺激，可能出現休克癥狀，一般持續時間不長，對患兒影響不大，多不需特殊處理;大面積燒傷由于熱力的直接效應，在各種化學遞質和損傷因子的參與下，使患兒毛細血管通透性增加，含電解質及部分蛋白質的類血漿液體迅速大量滲出到創面和組織間隙，燒傷面積僅10%的小兒就可以因血容量驟減而發生休克。隨著血容量的減少，血液濃縮，組織灌注不良，血流動力學改變，心排出量下降，大面積燒傷的患兒多在傷后4～6h發生低血容量休克，臨床表現為口渴、煩躁、面色蒼白、四肢冷、末梢毛細血管充盈遲緩、脈細弱、心率快、血壓降低、少尿或無尿，重者可發展為呼吸循環衰竭，及早進行輸液、供氧、鎮靜止痛、保暖等綜合治療是防治休克的基本措施。
補液方法：因治療燒傷的條件和經驗的不同，目前存在多種防治燒傷休克的補液治療“公式”，任何一個“公式”都只能是一般規律的體現，而諸多患兒的個體因素很難體現在一個公式內，補液公式只是治療時的基本框架，必須密切觀察患兒對復蘇的反應，各項休克恢復指標的變化，結合患兒實際情況，調整補液的質量，補液速度，才能成功。
北京兒童醫院采用的補液方法：燒傷后第1個24h每1%燒傷面積每公斤體重輸入晶膠體溶液各1ml，在傷后8h內應輸入液體總量的1/2，其余1/2在傷后16h輸入;第2個24h輸入晶膠體液量為第1個24h的1/2，膠體溶液可用血漿、人血白蛋白、低分子右旋糖酐。晶體溶液可用生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、生理鹽水與1/6g分子乳酸鈉溶液2∶1混合液。
已出現休克癥狀的患兒靜脈快速(1～2h)輸入2∶1溶液20～30ml/kg，大面積深度燒傷患兒輸入的膠體液中1/2～1/3可用新鮮全血補充，燒傷面積大于50%者依患兒尿量、血壓、末梢循環狀況及各項檢驗指標適當增加輸液量，燒傷后1～2天多不宜進食，以防止腹脹、嘔吐及腹瀉，每天可補充代謝所需液體60～100ml/kg，可用10%葡萄糖與生理鹽水4∶1混合液補充，以后仍不能進食者可按熱卡需要計算補液量。由于受損傷細胞釋放出鉀離子和腎功能的下降，傷后48h不宜補充鉀離子。液體復蘇治療的同時即出現組織缺血性再灌注對細胞的損傷，可給予大量維生素C、E，中藥復方丹參等抗氧化劑以減輕自由基對組織的損傷，利于休克恢復，可用抗酸及黏膜保護劑如西咪替丁(甲氰咪胍)、氫氧化鋁等以減少胃腸道應激性潰瘍的發生。
補液治療注意事項：首選周圍小靜脈穿刺插管建立可靠的輸液通道，嚴格無菌操作，預防導管感染。補液順序的安排以快速補充血容量，糾正血中電解質和酸堿失衡為目的，根據尿量[應維持在1ml/(kg·h)]及各項化驗指標調整輸液速度，輸入大量10%葡萄糖時應監測血糖變化，防止發生高血糖癥?；純河醒t蛋白和肌紅蛋白尿時，應適量增加尿量[2～2.5ml/(kg·h)]堿化尿液，以保護腎臟功能。精神狀態良好，尿量正常，生命體征平穩，血清電解質及酸堿平衡得到糾正，血細胞比容，血氣分析均在正常范圍，表示液體復蘇治療成功。
4.創面處理
小兒燒傷創面的處理，基本與成人相同，但應注意以下幾點：
(1)小兒皮膚嬌嫩且薄，附件少，創面一經感染很容易加深。但小兒生長能力旺盛，只要處理恰當，有效地防治感染，創面愈合速度比成人快。例如小兒深Ⅱ度創面如無感染，一般2周內可基本愈合，在成人則需3周左右。
(2)小兒體溫受環境影響，在氣溫較高時，包扎面積太大，易發生高熱，甚至抽搐。故應多采用暴露療法。但小兒多不合作。當燒傷面積較小時，尤其在四肢，采用包扎療法，可便于護理和保護創面。對采用暴露治療者，應適當約束固定。
(3)小兒皮膚薄，自體皮供皮的厚度不超過0.3mm。在切取自體皮時，應盡可能薄些。植皮區要妥善固定，給予約束，以保證植皮的良好固定和生長。
(4)創面用藥時應注意：①由于小兒體表面積與體重的比例相對地較成人為大，藥物濃度不宜過高，使用面積不宜過廣，以免引起藥物吸收過多中毒。②由于小兒皮膚嬌嫩，應妥為保護，尤其是使用濃度較高或刺激性較大的藥物時，以免藥物刺激正常皮膚引起皮炎、濕疹或糜爛，甚至引起膿皮癥，增加創面處理的困難。
(5)創面在愈合過程中，皮膚瘙癢明顯。在此期間，應注意對患兒采取制動措施，并設計保護剛剛愈合的創面，防止被患兒抓破，造成感染或遺留疤痕。
(6)顏面、手及其它功能部位深度燒傷創面，應在休克期順利度過以后，病情穩定的狀態下，盡可能采取早期切痂植皮術。大面積Ⅲ度燒傷的小兒，更應早期切痂植皮。在手術過程中，必須注意呼吸循環功能的穩定，盡可能防止出血過多，縮短手術時間，保證輸液與輸血。
(7)小兒皮炎薄嫩，對疼痛刺激耐受性差，清創時要輕柔，有耐心，把創面刺激降低到最低限度。
5.感染的防治 由于小兒解剖生理特點，燒傷時環境條件以及保護創面意識差等因素，使燒傷創面極易受到污染，燒傷后預防性抗生素的應用尚有不同的意見，但小兒燒傷預防性用藥，對減少和控制廣泛存在的金葡菌、大腸埃希桿菌、溶血性鏈球菌感染和減少創面膿毒癥的發生具有一定意義，注射破傷風類毒素或抗毒素血清預防破傷風，創面應定時做細菌培養及藥敏試驗，以便選擇針對性更強的有效抗生素。創面感染并發創面膿毒癥常表現為：精神改變、煩躁、萎靡、嗜睡或出現意識障礙、體溫持續高熱、或忽高忽低、寒戰、偶有抽搐，心率常在150次/min以上，消化道功能紊亂，無食欲、嘔吐、腹瀉、腹脹、白細胞升高、核左移、有中毒顆粒、血小板計數減少、血培養多陰性，創面分泌物增多、有異味、肉芽組織陳舊、愈合緩慢。
燒傷全身性感染多由創面引起，仔細觀察創面的變化，了解感染細菌的種類，選用有效藥物，加強創面分泌物引流，徹底清除壞死組織，是防治全身感染的重要環節。創面應用諾氟沙星(氟哌酸)、磺胺米隆對控制金葡菌及銅綠假單胞菌感染有較好的療效。
6.營養支持 燒傷患兒營養的需求超出了維持生存和生長發育的需要，保持良好的營養狀態直接影響疾病的發展，可促進創面愈合，提高抗病能力，減少并發癥。燒傷患兒由于代謝增強，消耗加劇，處于超高代謝狀態，燒傷40%面積的小兒，其能量消耗較同年齡正常小兒增加約50%，精神緊張、疼痛、較低溫度的環境(應保持28～33℃)，小嬰兒(代謝率高)及大面積燒傷患兒，熱量丟失量大，每天需要供給其基礎代謝1.5～2倍的熱卡、蛋白質1.5～2g/kg，才能達到基本平衡，還應補充多種維生素B，維生素C、A和微量元素鋅。經腸胃道營養是符合生理要求，保持胃腸道生理功能的最好方式。在大面積燒傷的患兒，由于感染、高熱、消化功能紊亂無法保證營養時，可采用周圍靜脈輸入的方法加以補充。創面深、面積大的患兒需多次手術治療，為保證手術成功，加速創面的愈合減少并發癥的發生，可行中心靜脈營養療法，以保證患兒需求。
近年應用生長激素治療大面積燒傷病人，對促進供皮區和創面愈合有良好的作用，小兒臨床應用較少。合理的藥物劑量、并發癥的預防以及確切的療效正在探索中。
7.鎮靜止痛 燒傷早期適當給予鎮靜止痛藥物，對減輕疼痛，穩定情緒，減輕傷后的應激反應有良好作用。每次大的換藥前應用止痛藥，可減輕疼痛和精神負擔，使患兒更好的配合治療，有利于康復。但在休克期或并發菌血癥的情況下，煩躁、哭鬧不安可能系中樞神經系統病變引起的，應在診斷明確后方可給予藥物鎮靜，尤其對中樞神經系統有抑制作用的藥物更要謹慎。大多數患兒肌注地西泮(安定)0.1～0.2mg/kg，便可起到鎮靜止痛作用。
8.門診治療 門診患兒多為輕度燒傷，發生休克的機會少。治療包括創面處理、止痛、預防感染。面頸、會陰部小面積淺二度燒傷，可涂用中藥京萬紅、紫草油、康復新液或絡合碘液，保持干凈，防止受壓抓搔，結痂后脫痂自愈。肢體、軀干等易于包扎部位可以紫草油或康復新液紗布貼敷后包扎，定時更換敷料，直到愈合。注射破傷風類毒素0.5ml，酌情給予抗生素3～5天預防感染。
9.康復治療 深度燒傷創面愈合后，多遺留不同程度的功能障礙、毀容，甚至殘疾，治療燒傷除搶救生命，促進創面愈合，還應重視后遺癥的預防。急性期燒傷治療和康復治療應融為一體，方可取得事半功倍的效果。
(1)創面愈合前：為預防創面愈合過程中瘢痕攣縮影響各個關節活動，治療時身體各個部位應保持以下體位：頸部后伸，肩關節、髖關節外展90°，肘膝關節伸直位、踝關節背屈90°，手腕關節背屈20°，掌指關節屈曲15°～20°，指間關節伸直位，拇指外展微屈與食指間隙要夠大，可輔以石膏托或夾板固定，配合功能活動，克服早期攣縮。
(2)創面愈合后：下列方法有助于預防和改善瘢痕增生和瘢痕攣縮。
①局部壓力包扎，造成局部組織缺血、缺氧，從而限制成纖維細胞增生，減少膠原纖維和膠原形成，減少增生性瘢痕。加壓包扎時，壓力要均勻，一般25mmHg即可，壓力大小應視各部位的解剖生理特點及小兒耐受能力不斷進行調整，壓力治療應持續0.5～1年，待瘢痕組織由堅硬、隆起、充血、癢感轉為柔軟、平整、充血消退、癢感消失，表明瘢痕已趨成熟，可停用壓力治療。
②曲安奈德(去炎松)霜劑、瘢痕貼等外用藥物對預防增生性瘢痕的發生、發展、緩解癢感也有一定的療效，康寧克通局部注射對有增生趨勢或輕度增生的瘢痕有肯定治療作用。
③整形外科手術對改善局部功能，恢復外觀有不可替代的作用。目前，除傳統手術方法外，廣泛利用皮膚擴張技術，取得滿意的效果。
醫護人員和家長要長期耐心幫助患兒進行功能練習和心理調整，使患兒早期融入社會，過上高質量的生活。
(二)預后
大面積深度燒傷，有嚴重合并癥者和年齡幼小病死率高，攣縮畸形影響功能和面容。
由于小兒在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治療上就有其不同的特點。