小兒燒傷

一、消化不良
消化不良或消化功能紊亂，在小兒燒傷中比較常見，發生率大約為20%±。大多發生于嬰幼兒。
1、發病原因
⑴內因：小兒消化系統發育不成熟，胃液酸度較低，抗感染能力低;由于各種消化酶分泌少，活性低，因而對食物的耐受性差。另外，小兒生長發育快，所需營養物質較多，消化道負擔較重。再則，小兒神經發育不成熟，對胃腸道的調節功能亦較差，易發生消化功能紊亂。小兒血液中免疫球蛋白較成人低(尤以IgM及IgA為甚);胃腸道分泌型IgA亦較低，防御感染的能力較差。
⑵外因：①燒傷以后，創面液體大量滲出，血容量下降，機體神經、分泌系統興奮，重新調整全身合器官供血量，使胃腸道血供減少，影響正常消化功能。另外，燒燙傷發生后，局部劇痛及精神上的打擊也影響著胃腸消化功能。②飲食因素。小兒燒傷后，往往食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒，常需改用人工喂養，一時多不能習慣。天有時為了適應燒傷后大量消化功能減退，于給小兒增加營養，致造成喂食過多、食物配制不當或時間安排過緊等，以致胃腸負擔過重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和(或)嘔吐。③腸外感染。腸外感染中較多引起消化功能紊亂的是敗血癥、嚴重創面感染及嚴重毒血癥。其次是并發上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。這主是要由于毒素影響人體的調節機能，使消化酶的活性降低，胃腸運動機能失調所致。④腸內感染。與一般腸道感染一樣，主要由于食物、食具不潔及抵抗力下降所致。但在小兒燒傷的特點是有時致病菌系由創面細菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所致;有時則是由于長期使用抗生素后所致的菌群失調引起。⑤其它因素如藥物影響、代謝障礙等均可引起消化不良。
2、臨床表現
輕者以消化道癥狀為主，如食欲減退，惡心、嘔吐，大便次數增多，每日數次至十余次，大便為“蛋花樣”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無膿血。鏡檢有大量脂肪球、不消化食物殘渣和少許血細胞。重者大便也增至數十次，呈水樣便。嘔吐頻繁或出現腸麻痹，并可伴有脫水、酸中毒，低血鉀癥等一系列水與電解質平衡的系亂。由于腸內毒素的吸收，小兒常呈現中毒癥狀，如精神萎磨、嗜睡或躁動不安，甚至驚厥、昏迷。
3、防治
⑴重點在于預防。采取積極控制創面感染，及早消滅創面的方法，預防敗血癥及其它并發癥的發生。應將小兒的喂養作為燒傷后一項重點治療護理工作，有專人高劑。除注意飲食衛生外，在小兒胃腸道能承擔的情況下，逐步地并最大限度地增加小兒飲食量。
⑵細致分析發病原因，并進行處理。如屬于腸道感染，應給予敏感抗生素;如是菌群失調癥，則應調整抗菌素;如系喂養不當，應予糾正等。
⑶合理調節飲食：不論是何種原因引起的消化功能失調，均應注意飲食的調節。①輕度者：適當減少飲食量，并選擇易消化的食物。牛奶可稀釋成1∶1或1∶2。并密切觀察大便性質，如消化情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度。如未見改善，應考慮短期禁食并輸液。②重度者：應禁食，并進行靜脈輸液，一般12～24小時。然后依情況先從流汁開始，逐漸增加飲食量。如系嬰兒可先給米湯和稀釋的牛奶，牛奶量應比正常量少1/2～2%。每4～6小時一次，不足的水分在兩次之間補充。牛奶以脫脂牛奶為佳，加糖1%～2%。待病情改善后，漸漸增加飲食量，切忌猛增。如情況不能改善，需要禁食時間較長時，可考慮采用靜脈高價營養注射以被補充之。
⑷抗生素治療：非侵襲性細菌所致的急救腸炎多為自限性疾病，尤其是輕癥，僅用支持療法?？扇?。一般認為適當應用抗生素可使腹瀉量減少，縮短大便排菌時間。侵襲性腸炎一般均需用抗生素治療。病毒性腸炎缺乏特效療法，以飲食療法和支持療法為主，不需要應用抗生素。
⑸注意水與電解質平衡紊亂的糾正。根據病兒脫水的程度、性質、選擇補液的種類和張力，調整好擴容階段、補充累積損失為主階段和維持補液階段的輸液速度。并注意糾正酸中毒，合理補充鉀、鈣、鎂。
⑹除能肯定系非腸道感染或飲食失調所致的輕度腹瀉，可考慮應用小量止瀉劑，如復方樟腦酊、氫氧化鋁等收斂劑。其它情況忌用。
⑺可應用調脾胃、清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針法與炙法合用。
二、猩紅熱樣金黃色葡萄球菌感染
1、臨床表現
⑴體溫：突起高熱，一般在39～40℃以上。
⑵皮疹：發熱1～3天后，先于創面周圍健康皮膚出現，以后迅速擴散到全身。皮疹為彌散性細小丘疹，大小約1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，捫之略感粗糙。皮疹甚密，普遍發紅，壓之能暫時褪色，數秒鐘后恢復原狀，有時面部及全身潮紅，并有“環口蒼白”。數日后皮疹隱退，隨后脫皮(脫屑或大塊脫皮)。嚴重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色。有些小點狀紅疹逐漸融合極似蕁疹，皮疹一般持續1～2天，最長4～5天，少數病例可反復發疹，直到他面完全愈合。有“草莓舌”者較少見，多數只表現味蕾粗大，這一點似與典型猩紅熱有所不同。
⑶中毒癥狀：除高熱時，小兒精神差，嗜睡，嚴重者可出現昏迷或驚厥，較一般猩紅熱的中毒癥狀為重。
⑷咽部癥狀：一般較輕，不表現呼吸道癥狀。
⑸創面改變：發疹時可見到創面感染加重，上皮生長停滯或呈侵蝕性感染，有“蟲蛀樣”表現。
⑹化驗檢查：白細胞上升，在1～2萬以上，咽部未發現乙型溶血性鏈球菌，而創面均有金黃色葡萄球菌生長。
2、治療
⑴一般支持療法：輸新鮮血，有中和毒素作用。
⑵全身應用有效抗生素：一般根據創面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。
3、創面處理
清除感染源是根本的辦法，如加強創面引流與清潔，及時消滅創面等。
三、高熱
燒傷后一般均有不同程度的發熱。燒傷小兒體溫超過39℃者也十分常見，一般不需要特殊處理。如體溫持續在39.5℃以上，就要積極尋找發燒原因，進行緊急處理，以免延誤并發癥的治療或造成其它嚴重后果。
1、發燒原因
由于小兒體溫調節中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發生高燒。常見的原因有以下幾種。
⑴創面感染：常表現局部潮濕、積膿或有臭味等，早期創緣峰窩組織炎明顯，嚴重的表現為創面膿毒癥。
⑵敗血癥：體溫驟升或持續高燒常常是敗血癥的早期癥狀之一，應予注意。除高熱外，一般多有敗血癥的其它癥狀。
⑶創面包扎過多過厚，致散熱不良，特別是夏天。一般改為暴露療法后，體溫可迅速下降。
⑷換藥熱：常因換藥面積太大，致使毒素吸收較多所致。這種高燒多為一次性，與換藥有明顯的因素關系。
⑸環境溫度過高：多見于夏天或冬季保暖溫度過高時。常見于年齡較小的兒童，但有時也見于年齡較大的兒童。
⑹合并肺部感染者：常有呼吸道癥狀，如咳嗽、氣急、肺部有濕羅音等。X線透視多可證實。
⑺合并顱腦損傷：是指影響到體溫調節中樞引起的中樞性高熱。
⑻輸液輸血反應：多為一過性，持續4～6小時。若是嚴重血液污染所致，則可能有持續高熱。
⑼過敏性反應：由某些藥物過敏引起。
⑽藥物熱：尤其多在持續應用大量抗菌藥物以后出現。
⑾脫水熱：主要是高滲性脫水，系腦脫水所致。除高燒外，有時尚可出現驚厥或昏迷。糾正脫水后，癥狀可以緩解，體溫下降。
2、預防及治療
⑴小兒高燒重點在于預防。針對引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發生。如病兒已出現高熱，應細致研究發生的原因。針對相應原因采取適當措施。不要盲目依賴抗生素治療。
⑵降溫處理：在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時難以下降時，應采取降溫處理，以防發一驚厥等嚴重后果，常用降溫方法有兩類。①物理降溫。其方法：a、溫水擦?。憾嘤糜诟邿岢跗诎橛泻畱饡r。由于此時不宜用冰水降溫，故采用溫熱毛巾擦洗。b、冷敷或酒精擦?。汉畱鹣Ш?，即可采用冷敷、冰袋(放在大血管處)或用酒精擦浴直至皮膚發紅為止。c、冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，并可在鹽水中加水合氯醛、阿斯匹林等，劑量可與口服量同。d、新針或穴位(曲池)封閉。②燒傷小兒體質虛弱，使用退熱劑要特別慎重，以免出汗過多引起虛脫。如果物理降溫效果不好也可減量使用退熱藥物，如阿斯匹林，安痛定等。③鎮靜止痙劑：小兒高燒，尤其是突發高燒，容易發生驚厥，故宜同時應用鎮靜止痙劑，防止驚厥發生。如應用苯巴比妥鈉、水合氯醛等，也可使用冬眠合劑。如已發生驚厥，則應迅速采用措施。除應用抗驚厥藥物外，要注意迅速降溫。
⑶中醫中藥：根據病情辯證應用。
四、驚厥
驚厥是大腦功能暫時失調的現象。易發生于嬰幼兒，且年齡愈小愈多見。如持續較長，可使腦組織缺氧，造成腦損害，也可因驚厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故應積極處理，及時搶救。
1、病因
燒傷小兒發生驚厥的常見原因有以下幾種：①高燒：以6/12歲～3歲小兒多見。常于發燒開始時出現，次數一般不超過2～3次，無神經系統癥狀和體征，燒退驚止。②中毒性腦病及中樞神經系統病變，小兒敗血癥所致驚厥，多系中毒性腦病，其驚厥常持續較長時間，可達數天。同時伴有其它敗血癥的中毒表現，如神志昏迷、譫妄、煩躁不安等;③腦缺氧與腦水腫。④水與電解質平衡紊亂;較多見于嚴重高滲性脫水，血鈣過低于與水中毒;有時代血糖、酸中毒、酮癥等也可引起驚厥。營養不良的小兒更易發生。⑤尿毒癥。⑥藥物過敏或副作用：如抗生素過敏或中毒等。⑦癲癇。⑧破傷風。⑨中樞神經系統疾患：如多發性腦膿腫、腦出血壞死、腦膜腦炎、顱內出血或積液等。
上述諸原因中最常見的為：高熱、敗血癥，腦缺氧和腦水腫，以及水與電解質平衡紊亂。
2、診斷
方要依靠臨床表現進行診斷。如出現典型的癥狀，一般診斷無困難。但有時，特別是早期，癥狀可能有差異。如僅見一肢抽動?；蛞恢閯雍笞優榱硪恢鷦?有時短暫出現于一側口角、眼角抽動，頸強直，角弓反張等表現。因此必須及早發現，早期診斷，及時防治，不要等到大發作時才診斷，這樣不僅處理困難，而且會延誤時機，診斷的別致方面是要明確病因。
3、急救處理
⑴控制驚厥：①針刺激法：針入中、百會、涌泉、十宣、合谷、內關等，在2～3分鐘內不能止驚時，應迅速選用下列藥物。此法適用于藥物暫時缺如時。②止驚藥物a、安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/歲)一次量最大不超過10mg，直接靜注，速度為1mg/分。新生兒破傷風時劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注。本藥顯效快，1～3分鐘可發揮作用，但作用時間短，必要時20分鐘后可重復用一次。本藥有抑制呼吸、心跳和降低血壓三弊，尤其對用過巴比妥類藥者，更應注意，備齊復蘇措施。b、副醛：5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超過5ml?；?.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸。本藥安全效速，但對呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛(10%)50～60mg/kg/閃加等量生理鹽水保留灌腸。d、苯巴比妥鈉：8～10mg/kg/次肌注，本藥為基本抗原驚厥藥，兼有阻止產熱作用，但生效慢，肌注后20～60分鐘才能達到腦內藥效水平，可用做維持治療，鞏固療效。e、異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)或硫噴妥鈉：該藥在上述四類藥物無效時可選用。阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注。硫噴妥鈉最大量不過300mg，靜注時不要搬動頭部，以免引起喉痙攣，一旦發生應立即將頭后仰，托起下頜，以防舌后墜，并肌注阿托品解痙。應用止驚藥時，注意勿在短時間內反復用多種藥，使用兩劑藥之間應間隔一定時間，避免兩藥協同作用而引起呼吸抑制。③對新生兒驚厥首先應查明原因，給予病因治療，如一時難于查明原因，可根據引起新生兒驚厥的常見原因，采用急救措施。常見原因有以下3個：①低血糖，②低血鈣，③維生素B6缺乏或依賴。
⑵一般處理：取側臥位，松解衣服及領扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢。在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關緊閉時不可用力撬開，以免損傷牙齒。嚴重者給氣。高熱者給物理降溫或藥物降溫。對創面要妥為保護，以免擦傷或加深。
⑶控制感染：感染性驚厥者，應選用適當抗生素或磺胺類藥物。
⑷病因治療：如加強創面處理，及時引流消滅創面;積極治療敗血癥，及時糾正水與電解質平衡失調及酸堿平衡失調等。如系缺鈣，應立即注射10%葡萄糖酸鈣，低血糖者可靜脈注射50%葡萄糖，并應繼續找出發生缺鈣或低血糖的原因，加以處理。如出現藥物過敏或中毒現象，應及時停藥。對癲癇小兒則應深入研究其發生的原因。腦水腫、破傷風者則按腦水腫、破傷風治療方法治療。
五、膿皮病
小兒(特別是新生兒)皮膚抵抗力低，平時即易受葡萄球菌等化膿菌感染。而燒傷后，新愈合的創面或植皮后的上皮均極薄，抵抗力更低。如果這些創面周圍欠清潔，極易因搔抓或被單衣服擦破而接觸感染，造成極廣泛的膿皮病。
對這種病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用藥物也多難以奏效。重點應當放在皮膚的經常清潔與保護上，避免弄破或擦傷，預防此病的發生。如果已發生，則應及時處理，以免泛濫。除可根據細菌敏感度選用合適的外用抗菌藥物外，最主要的仍是局部清洗，可以減少菌量，加速愈合。此外加強全身支持療法，也是很重要的措施。
相關藥物：
1、小兒燒傷麻醉前用藥
麻醉前用藥，目的是使患兒安靜;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;對抗麻醉及手術中所引起的不良反應;提高痛閾，降低新陳代謝和氧的消耗。麻醉前常用藥物有阿托品、東莨菪堿、嘜啶和魯米那等。其劑量隨年齡而增減。
2、小兒常用抗生素
⑴根據細菌對抗生素的敏感度選用抗生素。血中抗生素濃度應大于細菌對該藥的敏感度5～10倍。
⑵了解抗生素吸收、分布和排泄。有些可透過血腦屏障(如氯霉素)，而青霉素、卡那霉素、頭孢類抗菌素。紅霉素等透過血腦屏障者較少。多粘菌素不透過血腦屏障?？股刂饕浤I臟排泄，尿液中含量高。
⑶凡有腎功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或慶大霉素，選用其它抗生素，或者根據腎功能損害程度，適當的延長抗生素間隔時間。
3、解熱鎮痛藥
⑴安基比林：嬰兒0.015～0.06/次，幼兒劑量加倍。兒童為成人1/2～1/3的劑量，肌肉注射。
⑵小兒APC：1Tab/次，3次/日，口服。
⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。
⑷魯米那：口服劑量每次2～3mg/kg，注射劑量每次為5～8mg/kg。
⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌內注射。
⑹嘜啶：1.0～1.5mg/kg，肌內或靜脈注射。
六、菌血癥
它是小兒燒傷的主要死亡原因。菌血癥可發生在燒傷病程的各個階段，但以休克后水腫回收期發生率最高
1、病因
皮膚大面積損傷，喪失了防衛外界細菌入侵的屏障作用;燒傷后患兒吞噬細胞功能、補體和巨噬細胞活力均明顯降低，隨體液滲出，一部分免疫球蛋白丟失，故免疫功能迅速下降;燒傷后腸道黏膜充血水腫，保護能力下降，肝臟對細菌的吞噬清除功能減弱，腸道內常駐菌可通過門脈系統引發腸源性菌血癥;燒傷患兒長時間留置各種導管，接觸創面機會多，導管性感染也是并發菌血癥的重要途徑，長期臥床并發肺部感染小兒很常見，提高醫療護理質量，杜絕此類感染的發生是預防菌血癥有效措施。
2、臨床表現
細菌性菌血癥中以銅綠假單胞菌感染的威脅最大，約占各種細菌性菌血癥的1/2，其他常見菌有肺炎桿菌、大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。大約74%血培養結果與創面感染細菌相同，血培養陽性結果中革蘭陰性桿菌占80%。
銅綠假單胞菌菌血癥的臨床癥狀：精神萎靡或煩躁不安、譫妄、煩渴、食欲減退，體溫升高或降低、面色灰白、腹脹、呼吸急促、心率快、心音低鈍、血壓低、少尿或無尿，全身呈脫水，電解質紊亂，酸中毒，常見陰囊局限性水腫，創面腥臭味，肉芽組織崩潰，色暗發干，周緣凹陷，有點片狀紫黑色出血性壞死斑，晚期擴及創周正常皮膚、融合成片，壞死常深達肌肉層，嚴重貧血，粒細胞血小板數降低，血培養陽性率達80%～90%。
3、治療
治療成功的關鍵是早期診斷早治療，頭孢他啶(復達欣)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)對銅綠假單胞菌殺滅作用較強，間斷少量輸新鮮全血和血漿，有助于提高抵抗力，糾正水、電解質及酸堿失衡，清除創面壞死組織，外涂磺胺米隆有一定療效，爭取時間，盡快封閉創面。
真菌性菌血癥：自廣譜抗生素大量應用以來，菌血癥中真菌感染率已由3%升到12%，其中80%以上為白色念珠菌感染。我國地處北半球溫帶及亞熱帶，7～10月份氣溫高、濕度大，為發病高峰期，約25%發生在傷后1周左右，其致病因素為燒傷并發休克，含呼吸道吸入性損傷。長期大量使用廣譜抗生素、各種介入性導管的污染，應提高對真菌性菌血癥的認識，快速做出診斷，保持創面通風、干燥、涂用碘制劑或制霉菌素控制創面感染，杜絕大小便污染創面，全身給抗真菌藥物，診斷治療及時多可治愈。