早產

(一)治療
凡具備以下條件應予繼續妊娠：胎兒存活，無窘迫表現，估計出生后其生活能力低于正常;胎膜未破，宮口擴張<4cm;如伴有內、外科合并癥或產科并發癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存。
根據Copper等(1993)的多中心研究，在關鍵性孕25周發生先兆早產如經積極處理延長2天妊娠期，新生兒存活率的可能性將增加10%。因此對于先兆早產，積極處理十分重要，特別是孕周小的早產。早產處理的首要任務是抑制宮縮，延長孕期。
治療原則：若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續維持;若胎膜已破，早產已不可避免時，盡力設法提高早產兒的存活率。
1、先兆早產的處理
(1)左側臥位，以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌松弛，從而減少自發性宮縮。至少2h以上，可提高子宮胎盤血液灌流量，增加胎兒的氧供和營養，使40%～70%的患者宮縮消失。但不主張臥床休息。
(2)水化(hydration)：給予平衡液500～1000ml，中心靜脈持續泵入，可將滴數調至100ml/h，改善子宮胎盤血液灌注量。但應記住過量的補液是孕婦肺水腫的高危因素，若隨后應用β受體興奮劑更易引起肺水腫。因此一定要嚴格掌握適應證，有嚴重水腫、妊高征、多胎、羊水過多、心臟病、肺病、貧血等高危因素存在時，不宜應用。
(3)在進行上述處理的同時，作肛查或陰道檢查，以了解子宮頸容受及擴張情況。觀察1～2小時后，如宮縮變稀、消失，不再復查，以免刺激陰道、子宮頸，激發前列腺素及縮宮素的分泌。
通過以上處理，40%～70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善，應再次肛查或陰道檢查，以明確是否進展至難免早產而給予相應處理。
2、難免早產的處理
(1)藥物抑制宮縮
1)應用條件：凡符合以下條件者，可應用宮縮抑制劑以延長妊娠數天，為腎上腺皮質激素促胎肺成熟爭取時間;或數周，使胎兒能繼續在宮內發育生長，以降低新生兒死亡率及病率：
①難免早產診斷明確;
②妊娠28周以上;
③無繼續妊娠的禁忌證;
④胎兒能繼續健康成長;
⑤子宮頸擴張≤4cm，產程尚處于潛伏期，或即將進入活躍期。
2)藥物的選擇及作用機制：按作用機制，宮縮抑制劑可分為兩大類：第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;第二類：改變子宮肌對宮縮物質的反應性，如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產程進展，應立即停用。目前常用的藥物有以下幾種：
吲哚美辛(消炎痛)：前列腺素有刺激子宮收縮和導致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服，每6小時一次;或50mg肛栓，每12小時一次，直至宮縮停止。吲哚美辛對母體的不良反應極小，妊娠<34周時，胎兒對藥物的不良反應不敏感，尤其短期用藥，不至于促使胎兒動脈導管提前關閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。
硫酸鎂：鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質網，并可直接作用于肌細胞，使肌細胞膜的電位差降低而不產生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關。血清鎂濃度為2～4mmol/L(4～8mEq/L)時，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，在30～60分鐘內滴完。爾后將5～10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止或在產程已明顯進展，治療無效時停用。滴注過程中，密切注意鎂中毒癥狀，監護孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現嘔吐、潮熱等不良反應，適當調節滴速。若宮縮一度消失后再現，可重復應用。有嚴重心肌損害、傳導阻滯、腎功能損害者禁用。此外，應避免與其他呼吸抑制藥物同用。
β2-腎上腺素能受體興奮劑：β2-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內。藥物直接作用于平滑肌細胞膜上的受體，與相應受體結合后，激活腺苷環化酶而使平滑肌細胞中的環磷酸腺苷(cAMP)含量增加，抑制肌質網釋放鈣，細胞質內鈣含量減少，使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外，由于β2-受體興奮，使血管平滑肌松弛，動脈血管擴張，子宮胎盤血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類藥物有惡心、頭暈頭痛，致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應，并可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈(salbu tamol sulfate)、硫酸間羥異丁腎上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)。硫酸舒喘靈的心血管不良反應小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服，如無不良反應，半小時后再給予2.4mg，8小時后再給予2.4mg，需要時可重復再用。苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5～1mg，直至宮縮停止，以后予以最低有效量維持8～12小時，再改用口服藥，5～20mg，每3～6小時一次。如靜脈滴注>1小時，宮縮持續，表示失敗，應停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長，心血管不良反應較小，常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg，逐漸加量，每次增加5μg/min，1小時后，每30分鐘減量，每次減少5μg/min至最低有效量，維持8小時。以后改用皮下注射250μg，每6小時一次，共3天，再改口服5mg，每8小時一次，直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg，以后每10分鐘增加50μg，至宮縮消失后1小時為止。如心率>120次/分，則依次逐步減量，直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時，在停止靜脈給藥前半小時，開始口服10mg，每2小時一次，持續24小時，然后逐漸減量，每日20～60mg，分2～3次口服。
鈣拮抗劑：主要作用在于阻止鈣離子進入細胞膜，阻止細胞內肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細胞質內鈣含量降低，子宮肌因而松弛。這類藥物中，藥效最強的是硝苯地平(心痛定，nifedipine)。劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快，可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴張、房室傳導減慢及隨后的反射性心動過速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。
(2)藥物促胎肺成熟：估計早產已難以避免，應在給予產婦宮縮抑制劑的同時，肌內注射、靜脈滴注或羊膜腔內注射腎上腺糖皮質激素以促胎肺成熟而預防早產兒出現呼吸窘迫綜合征，提高早產兒生存率。常用地塞米松5mg，肌內注射，每日3次，連續2～3日;或倍他米松12～24mg，肌內注射，每日1次，共2日。一般在24～72小時后有效。
3、分娩的處理：重點在于避免創傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復蘇與保暖作好充分準備。
(1)吸氧。
(2)第一產程中，使臨產婦取左側臥位以增加胎盤灌注量。
(3)避免應用鎮靜劑和鎮痛劑。
(4)肌內注射維生素K110mg，以降低新生兒顱內出血發生率。
(5)進入第二產程后，適時在陰部神經阻滯麻醉下作會陰切開術，以減少盆底組織對胎頭的阻力，必要時施行預防性產鉗助產術，但操作須輕柔，以防損傷胎頭。
4、早產兒的處理
(1)出生時的處理
1)體位：為防新生兒的血液向胎盤逆流，娩出后，使其軀體低于胎盤水平;為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出，先使新生兒面朝下或取頭偏向一側的仰臥位，用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。
2)清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道內的粘液、血液和羊水至關重要。使新生兒的頭部伸展，用電動負壓或口銜導管吸凈咽喉部液，爾后輕擊足底，刺激啼哭。早產兒對子宮外生活環境的適應能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤功能良好，出生時多數能適應新環境而在娩出后1～2分鐘內開始自然呼吸。若出生時體重過低(<2000g)，則其延髓中的呼吸中樞對物理和化學刺激反應性弱。此外，早產兒在娩出過程中腦部易受損傷，而發育不成熟、缺氧、顱內出血等均為呼吸中樞反應性遲鈍的誘因;胸廓肌肉薄弱，又不能充分維持呼吸運動，以致出生后出現肺泡擴張不全，呈肺不張狀態，往往發生呼吸障礙。呈蒼白窒息者，應迅速氣管插管，吸出氣管內液后，輸氧、加壓呼吸。出生后肺呼吸的轉換越遲，以后遺留永久性中樞神經系統障礙的可能性越大。
3)斷臍：在清理呼吸道、復蘇的同時，立即斷臍，以減少高膽紅素血癥的發生而增加肝臟負擔。
4)保溫：斷臍后迅速擦干全身，但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂，以暖干布包裹軀體避免散熱過多。
(2)出生后的處理
1)保暖：室溫保持在24～26℃，相對濕度55%～65%。體重越輕，周圍環境溫度應越接近早產兒體溫。體重<2000g的早產兒，應置于暖箱內。體重1501～2000g者，暖箱溫度為30～32℃;體重1001～1500g者，暖箱溫度為32～34℃。
2)日常護理：除每日一次在固定時間(哺乳前)測一次體重外，喂奶、測體溫、更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成。避免不必要的檢查及移動。初起每2小時測腋下體溫一次，于體溫恒定后，每4～6小時測體溫一次。體溫應保持在皮溫36～37℃，肛溫36.5～37.5℃。
3)供氧：僅在發生青紫及呼吸困難時給予吸氧，且不宜長期使用。氧濃度以30%～40%為宜，濃度過高、吸氧時間過長，易引起眼晶體后纖維組織增生，導致視力障礙。
4)防止低血糖：據統計，出生后1天內，約半數早產兒出現低血糖。如出生后血糖值兩次低于1.1mmol/L(20mg/dl)，即可診斷而須立即治療?？伸o脈推注葡萄糖1g/kg，爾后以每分鐘10mg/kg的速度持續滴入，待血糖穩定后再繼續24小時，以后根據喂養情況逐漸減量。
5)補充維生素及鐵劑：早產兒體內各種維生素貯量少，生長快而需要多，易于缺乏，故出生后應給予維生素K11～3mg和維生素C50～100mg，肌內注射或靜脈滴注，共2～3日。生后第3天起，給口服復合維生素B半片和維生素C50mg，每日2次。生后第10天起，予以濃魚肝油滴劑，由每日1滴漸增至每日3～4滴，或維生素D315萬～30萬U，肌內注射一次。生后1月，給予鐵劑，10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg。出生體重<1500g者，生后第10天起，給服維生素E每日30mg，共2～3個月。
6)喂養：出生后6小時開始母乳喂養，喂奶前，先試喂糖水1～2次。體重過低或一般情況弱者，適當推遲喂奶，給予靜脈補液。吮吸力差者，以胃管或腸管喂養。早產兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異。多數在出生后1周內，熱能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)計算，水分按每日60～80ml/kg計算供應。
7)預防感染：加強早產兒室內日常清潔消毒，嚴格執行隔離制度。早產兒如有感染，及時治療。
治愈標準
能自己吸吮，在一般室溫中體溫穩定，體重增長速度穩定在10～30g/d,且已>2 000g，已停止用藥及吸氧一段時期。曾經吸氧治療者，應眼底檢查以排除晶體后纖維增生癥，常規進行血紅蛋白檢查。
(二)預后
早產是導致圍生兒發病和死亡的重要原因。雖然早產僅占分娩總數的5%～15%，但早產兒死亡占非畸形新生兒死亡的3/4。早產兒約有15%于新生兒期死亡。早產兒因器官發育不成熟或免疫功能欠完善，常出現呼吸窘迫綜合征(RDS)、支氣管肺發育不良、呼吸驟停、慢性肺病、動脈導管未閉、不成熟視網膜病變、感染、壞死性腸炎、高膽紅素血癥、低血糖、顱內出血、腦癱及神經智力發育不全等。而且，胎齡越小，體重越低，遠期后遺癥越多，新生兒存活機會越小。國外報道，新生兒體重2000～2500g者通常存活率>97%，體重1500～2000g者存活率>90%，體重1000～1500g者存活率65%～80%，體重800～1350g者2/3可存活。期望隨著醫學的進步，早產率能降低，從而進一步降低圍生兒發病率和死亡率。