風濕熱別名：急性風濕病

(一)治療
風濕熱的治療目的應包括下列4方面：
①清除鏈球菌感染病灶。
②早期觀察心臟炎是否存在并加以處理。
③控制充血性心力衰竭。
④緩解關節及其他癥狀。由于臨床病型的多樣化，病情的嚴重程度有較大的差異，故在治療上應實行個別化處理。
1.一般治療 應注意保暖，避免受寒及潮濕。如有心臟受累應臥床休息，避免體力活動及精神刺激。待體溫、血沉正常，心動過速控制或其他明顯的心電圖變化改善后繼續臥床休息3～4周，然后逐步恢復活動。急性關節炎患者，早期亦應臥床休息，至血沉、體溫正常然后開始活動。
2.抗生素的應用 目的是消除鏈球菌感染，治療咽部炎癥及扁桃體炎。迄今為止，青霉素仍然是最有效的鏈球菌殺菌劑。常用劑量為80～160萬U/d，分2次肌內注射，療程為10～14天。以后用芐星青霉素(長效青霉素)120萬U/月，肌注。多數能控制咽喉部感染。但亦有少數患者，上呼吸道鏈球菌感染反復發作，以致成為慢性或遷延型風濕熱，對此可采取下列措施：
①縮短芐星青霉素的注射間隔為1～3周1次，至上呼吸道感染較穩定地控制后，維持3～4周間隔的預防性治療。
②加用口服抗生素如紅霉素、林可霉素、羅紅霉素或頭孢類藥物。

　　3.抗風濕治療 關于選擇水楊酸制劑或激素作為抗風濕首選藥物的問題，在歷史上曾有過長時間爭論，經過60年代美國、英國和加拿大三國進行多中心的長達15年的研究，美國8家醫院(1960～1965)的聯合研究，結果顯示兩者療效相當，對以后心臟瓣膜病的形成無顯著的統計學差異。近年的觀點是：風濕性關節炎的首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用阿司匹林(乙酰水楊酸)，開始劑量成人3～4g/d，小兒80～100mg/(kg·d)，分3～4次口服。對心臟炎一般采用糖皮質激素治療。常用潑尼松(強的松)，開始劑量成人30～40mg/d，小兒1.0～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服。病情控制后減量至10～15mg/d維持治療。為防止停用激素后出現反跳現象，可于激素停止使用前2周或更長一些時間加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情嚴重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg/d或氫化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治療。對一時未能確定有無心臟炎的病例，可根據雜音、心率、心律情況作出抉擇。一般來說，心尖區或主動脈瓣區有Ⅱ級以上收縮期雜音或新近出現舒張期雜音，或有持續性竇性心動過速，或心律失常無其他原因解釋者，應按心臟炎處理，采用激素治療。單純關節炎的療程為6～8周，心臟炎的療程最少12周。如病情遷延者，應根據臨床表現及實驗室檢查結果，延長其療程。
4.舞蹈病的治療 應在上述治療基礎上加用鎮靜劑如地西泮(安定)、巴比妥類或氯丙嗪等，應盡量避免強光、噪音刺激。
5.亞臨床型風濕熱的處理 既往無風濕性心臟炎病史者，只需定期觀察追蹤及堅持青霉素預防，無需特殊處理;如有過心臟炎或現患風濕性心臟病者，可根據化驗室檢查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗體、ASP和PCA試驗等)、超聲心動圖、心電圖和體征等幾方面的變化而制訂具體治療措施。
①如化驗室檢查基本正常僅個別項目異常，心電圖、超聲心動圖無特殊者，應繼續觀察，無需抗風濕治療。
②如化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖改變不明顯者，可注射芐星青霉素120萬U，進行2周抗風濕治療(一般用阿司匹林)，如2周后化驗室結果回復正常，不能診斷風濕熱，因為該病化驗室改變不可能如此迅速恢復正常，如2周化驗室改變極微，再繼續治療2周后復查有關項目。如仍不陰轉，同時又有可疑癥狀或體征時，應高度懷疑風濕熱，需進行治療，必要時住院觀察和處理。
③化驗室檢查變化明顯，心電圖、超聲心動圖又有明顯變化而無其他原因可解釋者，雖然癥狀體征不明顯，仍應住院觀察，作出正確診斷或作短療程治療。
6.其他療法 風濕熱是與鏈球菌感染有關的免疫性疾病，如經上述治療仍反復發作或經久不愈，可試用下列措施：
①易地治療，以去除鏈球菌感染和其他誘發風濕熱發作的外界因素。
②改變機體高度過敏狀態，可試用免疫調節或提高機體免疫力的藥物和食物如花粉、蜂皇漿之類。
7.非藥物療法 物理療法：直流電藥物離子導入法、超短波電療法、微波電療法、紫外線療法、穴位紫外線照射療法、超聲療法、磁療法。
8.中醫治療
(1)辨證論治：應首先整體地觀察風濕熱全病程各個階段的不同病情，結合中醫理論系統分析。本病初起是感受風熱病邪，溫毒上受，屬中醫“溫病”范疇;游走性身痛，關節痛屬“行痹”;急性風濕性關節炎多屬“風濕熱痹”;慢性風濕性關節炎多屬“風寒濕痹”或“瘀血痹”;心臟炎則屬“心痹”。因此在臨床辨證治療中，應機動靈活，勿執一端。根據“熱者寒之”的治療原則，風濕熱總的治療大法仍以清法為主線，再根據其病程中不同階段的不同病因病機分別論治?；蚣嬉允栾L，或兼以解毒，或兼以化濕，或兼以散寒，或兼以涼血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋陰，或兼以養血，或多法合而施之。
①風熱痹：
主癥：風熱侵襲，溫邪上受，發病多急驟易變。初期多見發熱、咽喉腫痛、口干口渴等風熱上攻癥狀;繼而出現肌肉關節游走性疼痛，局部呈現紅、腫、熱、痛及伴見全身發熱或濕熱蒸騰膠著之象。其熱偏盛者，關節紅腫疼痛，灼熱感明顯，發熱亦甚，皮膚可見紅斑，舌質紅，舌苔黃干，脈滑數。其風偏盛者，肌肉關節呈游走性疼痛，或汗出惡風，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數或滑數。
治法：清熱解毒，疏風通絡。
方藥：銀翹散加減。
銀花15g，連翹15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板藍根30g，蘆根30g。
加減：咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶。發熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關節紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕盛者，可酌加用藿樸夏苓湯。風邪偏盛者，加用防風、秦艽、孺薟草、威靈仙等。
臨床體會：本證屬風濕熱初起，由于風熱之邪上犯，起病急，變化快，熱勢高，除咽喉疼痛外，很快出現皮膚紅斑及關節紅腫熱痛諸癥，并可能有敗血癥出現。此期若能正確及時的治療，是遏止病情發展與轉化的關鍵所在，處理得當，可以治愈或減輕關節及心臟的受累，故臨床應特別警惕，不可拘泥于一法。處方遣藥還應注意不能純用寒涼，易致寒閉邪熱，透達之品不可不備。
②濕熱痹：
主癥：身熱不揚，周身困重，肢節煩痛或紅腫疼痛，或風濕結節，皮下硬痛，或紅疹融合成不規則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便黏滯，舌質紅、苔黃厚膩，脈滑數。
治法：化濕清熱，宣通經絡。
方藥：宣痹湯、二妙散、三仁湯加減化裁。
蒼術20g，黃柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陳15g，蠶砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，澤瀉10g。
加減：關節腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當歸等，取血行水利之意，同時可用地錦草200g，馬鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。
臨床體會：濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝而為痰，流注關節。其性重濁黏膩，易阻滯氣機，化熱損傷關節、臟腑，病情遷延纏綿難愈。其治首當調理臟腑氣機，靈活運用溫、燥、化、宣、通、滲等治濕大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、運中、滲下并施，并以中焦為重點。對臟腑氣機要顧護到肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之開闔及三焦之氣化。
③寒濕熱痹：
主癥：體內蘊熱，復感風寒濕邪，致熱痹兼挾寒濕，關節局部紅腫熱痛，兼見有惡風畏冷，得溫則舒，關節晨僵、活動后減輕，舌質紅、苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數。
治法：化濕清熱，祛風散寒。
方藥：桂枝芍藥知母湯和麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。
桂枝10g，炮附子6g，麻黃6g，防風10g，杏仁10g，白術10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，雞血藤15g，忍冬藤15g。
加減：寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。
臨床體會：病雖屬風寒濕熱錯雜為患，但仍有個偏盛或并重問題;以何為主，治亦有所側重。寒溫并用，化通兼施，反佐相輔，清開導引，審時度勢，擇善而取之。
④痰瘀熱痹：
主癥：關節腫脹疼痛，肌膚發熱，經久不愈;或關節變形，活動不利;或皮下結節，紅斑色紫暗，舌質色暗、有齒痕，舌苔白厚或黃白相間而黏膩，脈多弦滑數。
治法：化痰清熱，祛瘀通絡。
方藥：痰瘀痹痛湯。
桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙貝母12g，當歸10g，炮山甲12g，地鱉蟲10g，片姜黃10g，馬鞭草30g，忍冬藤30g，鹿銜草20g。
加減：濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥，或加用制馬錢子粉1g沖服，或用大黑螞蟻粉3g沖服。氣虛加黃芪。
臨床體會：濕凝成痰，病邪入絡成瘀，形成痰瘀相結，是本證之關鍵?；蹬c消瘀聯合應用，是其大法。雖有熱邪，佐以涼血散血，宣透痹阻之品，且不可過用寒涼，免治瘀反瘀，慎之。
⑤陰虛熱痹：
主癥：低熱，午后潮熱，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，煩躁，關節肌肉腫脹灼熱疼痛，脈細數，舌質鮮紅、少苔。
治法：育陰清熱，通經活絡。
方藥：一貫煎加減。
生地12g，北沙參30g，枸杞子12g，麥冬10g，當歸10g，白芍12g，知母10g，龜板15g，老鸛草30g，絲瓜絡20g，地骨皮10g。
加減：心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。
臨床體會：風濕熱至陰虛陽熱偏盛階段，多為素體陰虛或熱盛傷津所致。此時心陰損傷亦重，是顧護的重點，須時刻注意因心肌炎而出現的臨床征象，如心慌、胸悶痛、短氣等。并可能因營血熱盛而有出血傾向。近年來由于過量不當的應用激素，臨床可見外浮腫、內陰傷的體征，調治十分棘手。
⑥血虛熱痹：
主癥：面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱、關節腫痛但不明顯，舌質淡、苔薄黃，脈細數。
治法：補血活血，養陰清熱。
方藥：四物湯加味。
當歸15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黃芪15g，阿膠10g(烊化兌服)，雞血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。
加減：氣虛重者加西洋參、太子參，伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關節痹痛者，加地龍及馬錢子粉1g沖服。
臨床體會：久病傷氣耗血，血虛必有氣虛。補血時勿忘補氣，補氣不可傷陰，養陰不可滯膩脾胃，補養不可礙邪外透。
⑦營熱心痹：
主癥：持續低熱或中度發熱，晝輕夜重，身熱早涼，汗多;心悸，心前區不適，悶痛或灼痛;皮膚紅斑，皮下結節，或有眼鞏膜充血及鼻腔出血;甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等癥;舌質紅或暗紅，舌苔白厚或黃白相間，脈滑數或細數或疾或結代。
治法：清營解毒，救心開痹。
方藥：參珠救心丹。
西洋參9g，丹參20g，苦參15g，珍珠粉1g(沖服)，蚤休20g，麥冬10g，五味子6g，生地12g，玄參12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黃10g。
加減：風濕熱心臟炎或心內膜炎出現急性心力衰竭時，應改用參附龍牡湯，并中西醫結合救治。
臨床體會：本癥候相當于風濕熱急性階段出現的心肌炎。其致病之因是濕毒，病理產物是痰瘀，結果是心臟器質性損害，一旦罹患常伴隨終生。故此階段的治療，對病情的預后與轉歸有著至關重要的意義。臨床觀察，濕蘊化毒，致血分有熱屬實，邪熱耗氣易虛，虛實夾雜，病程冗長難愈。由于氣虛衛氣不固，又極易感邪而病情反復，治療常攻補兼施。對部分住院病人，當前使用的所謂中西醫結合治療，出發點和愿望是良好的，但由于過量的輸液及對激素的使用不當，往往事與愿違，致病情更加復雜化。臨床仍主張解熱鎮痛加抗生素加中醫藥辨證論治，爭取獲得良效。
(2)針灸療法：由于風濕熱關節損害多有紅腫熱痛，故只針不灸，手法以瀉為主。取穴以循經為主，或取阿是穴，忌關節腔深刺強刺。
①毫針：
A.主穴取曲池、陽陵泉、腰陽關、環跳、風重者配膈俞、血海，寒重者配腎俞、關元，濕重者取陰陵泉、三陰交，化熱者取大椎、風市、昆侖。留針15～30分鐘，留針期間每5分鐘行單方向捻轉1次。
B.辨證取穴配合循經取穴：風痹取風池、風府、膈俞、合谷、太沖;寒痹取大椎、命門、太沖、中渚;濕痹取太白、足三里、支溝、后溪;熱痹取曲池、合谷、太沖;同時按病變部位循經取穴，如病變在陽明經，可加肩髑、阿是穴;如病變在少陽經，可加外關、陽陵泉等。按針刺常規操作，用平補平瀉法，留針20分鐘。1次/d，6次為1個療程。
C.取足三里、陰陵泉、陽陵泉，酌配阿是穴。風寒濕痹主穴用燒山火手法，風濕熱痹主穴用透天涼手法。1次/d，10次為1個療程。
②三棱針：
方1：病灶周圍處。
方法：用圍刺放血法。用三棱針在病灶周圍皮膚圍刺，刺破出血，如出血不暢，針后配用拔火罐拔吸，以出血為度。每周1次，以愈為度。
方2：委中、曲澤，或病灶附近穴位顯露靜脈2～3根。
方法：用點刺放血。先揉按穴位或病灶附近靜脈，使郁血聚積一處，便于施術。再用三棱針點刺之，使之出血適量。體壯宜多，體弱宜少。每周1～2次，以愈為度。
9.護理
(1)護理問題：
發生心肌炎、多發性關節炎、舞蹈癥、邊緣性紅斑及皮下結節等癥;疲倦軟弱無力;食欲不振、發熱;心情憂慮、煩躁。
(2)護理目標：
控制與減輕鏈球菌的感染;保護心臟免于受到心肌炎的傷害;減輕關節疼痛、發熱及其他癥狀;預防風濕熱復發;消除患者不良情緒。
(3)護理措施：
①臥床休息：允許患者做一些不費力的自我照顧活動，如翻身、進食、讀報等。無心肌炎者臥床休息2～3周，有心肌炎者延長臥床時間，至癥狀消失和實驗室檢查正常后，再起床活動。允許患者的親友作短時間探視，但這些親友不能有感冒、發熱及喉嚨痛的情況，病室保持清潔、安靜、舒適。
②飲食護理：多攝取清淡的、高蛋白、高糖飲食來維持足夠的營養，以對抗發熱和感染，并補充維生素與礦物質。鼓勵患者多喝水，預防發熱導致的脫水。病人如果有充血性心力衰竭的征象，應攝取低鈉飲食、限制水分。
③多發性關節炎的護理：減少不必要的活動，注意臥床休息，必要時用牽引或支具制動。適當的進行關節的功能鍛煉。勿受涼，注意保暖。
④舞蹈癥的護理：由于病人情緒極不穩定，而且情緒受刺激會加重舞蹈癥，因此病人的身心都應該得到完全休息。病人應安排在安靜的房間，減少干擾。使用鎮靜劑及苯巴比妥來控制其無目的的動作。床邊應安裝護欄，保護病人，預防受傷。
⑤心理護理：親切安慰病人，耐心解釋病人提出的問題;鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復。
10.出院指導
(1)避免接觸有上呼吸道感染或鏈球菌感染的病人。
(2)如有感染鏈球菌引起的咽喉疼痛，應及早就醫接受治療。
(3)注意口腔衛生，對于齒齦炎與蛀牙要及早治療。
(4)遵醫囑按時服藥，芐星青霉素是預防風濕熱的有效藥物，急性風濕熱患者痊愈后仍需預防用藥，每月120萬單位肌內注射能降低風濕熱的復發率，兒童患者可以堅持應用到成年。
(5)加強體育鍛煉，提高抗病能力。
(二)預后
急性風濕熱的預后好壞取決于風濕熱的表現類型，復發次數多少，病程演變快慢及長短，與臟器受累多少有關。一般說來，復發次數越多，預后越差;發生高熱，并發肺炎、胸膜炎、腎炎或中樞神經系統損害者，預后不良。急性風濕熱的初發中有50%～75%(平均65%)心臟受累，年齡越小心臟受累的機會越多，越易發生復發;心臟受累者預后比心臟未受累者明顯較差;全心炎比心臟炎預后差，尤其發生心力衰竭或肺水腫者預后更差。在初次急性風濕熱中有35%左右未明顯累及心臟，但以后的20年中仍有44%左右發生二尖瓣狹窄，形成風濕性心臟病。首次急性風濕熱經過治療后15年內未有風濕復發者，以后的發生率甚低，預后較好。但遺留風濕性心臟瓣膜病者機體處在致敏狀態，風濕活動比較容易，尤其年齡越小的患者越容易風濕復發，復發的次數越多，病情發展越快。
急性風濕熱的整個過程中有75%～80%并發風濕性心臟瓣膜病。年齡越小(尤其25歲以下)越易風濕活動。風濕活動多為亞臨床型，常無明顯風濕熱特征表現，可能惟一的臨床表現為心臟進行性擴大及反復心力衰竭。風濕活動機會多少和是否反復上呼吸道感染(咽炎)、體力過度、營養不良、未及時用藥防治有關。風濕性心臟病患者，在40歲以后風濕活動機會逐漸減少，因此病情多較穩定。