繼發性腹膜炎

　　(一)治療

根據不同病因、病變階段、病人體質等采取非手術治療或手術治療，前者是后者的準備階段。一般情況下行以手術為主的綜合治療，只有在少數情況下，允許采用非手術療法，如有惡化則迅速轉為手術治療。
1.非手術治療 主要適用于尚不能確診病人的短期觀察;一般情況較好，病情較輕的局限性腹膜炎;腹膜炎已超過48h或72h，且已局限，中毒癥狀較輕者。
(1)體位：無休克病人宜采取半臥位。該體位有利于腹腔滲出液積聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直腸或子宮直腸陷窩膿腫也便于引流;可避免滲出液積聚膈下，引發中毒癥狀或形成膿腫;半臥位可使腹肌松弛，膈肌免受壓迫;可使手術后病人上腹部腹肌松弛。但半臥位時要經?；顒与p腿，不時改變受壓部位，以防下肢靜脈血栓形成。
(2)禁食、胃腸減壓：是治療腹膜炎的重要手段之一。胃腸減壓可減輕病人腹脹、防止胃腸內容物繼續外漏及促進胃腸蠕動的恢復，但時間過長會增加病人痛苦，且影響水電解質、酸堿平衡或出現某些并發癥。放入鼻胃管，持續減壓，以防止或緩解腸淤張，對上消化道穿孔可減少或制止消化液溢出，起到治療作用。
(3)糾正低血容量及組織器官低灌注：急性彌漫性腹膜炎時，腹腔內、腹腔周圍組織、內臟、胃腸道內可能有大量的體液存留在第三間隙內，致使循環血量降低，功能性組織間液銳減;此外，大量嘔吐、持續不能進食等，使患者呈嚴重的脫水、代謝性酸中毒、少尿，甚者發生低血壓或休克。此時喪失的體液，均屬于含電解質與細胞外液等滲的液體，根據這一特點，輸入平衡鹽溶液，可獲得較好效果。
為判定補液狀況，需要持續監測重要臟器的功能，包括血壓、脈率、中心靜脈壓(CVP)，每小時尿量和尿比重、血細胞比容數、血清肌苷和尿素氮等。對老年或心肺功能差的病人，應監測肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔壓(PAWP)的變化。在應用膠體液(人血白蛋白)時，由于全身感染后肺血管的通透性增加，滲入肺間質的膠體會增多，大量輸入人血白蛋白會導致肺水腫的發生，因此在大量輸液時，使血細胞比容維持在35%左右，并加強利尿。
(4)營養支持：因原有疾病的影響和病后不能進食，急性腹膜炎患者自始便有營養匱缺，而腹膜彌漫性炎癥又使機體處于高分解代謝狀態，因此患者很快出現能量危機，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃腸外方法供給。
能源底物宜雙能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳劑注射液提供熱量，若單純使用大量高濃度的葡萄糖液補充能量，可能帶來較多的并發癥。結晶氨基酸溶液作為氮源的補充，每天需要提供高達20g/kg才能維持氮平衡，增加蛋白合成以彌補蛋白質分解。此外尚需水溶性和脂溶性維生素、微量元素和電解質等。對于長期禁食患者，要注意磷的補充。
(5)抗生素的應用：腹膜炎是應用抗生素的絕對指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多為需氧菌和厭氧菌的多菌種混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染為主，而到后期則以厭氧菌感染為主，根據藥敏試驗，需氧菌雖極易產生耐藥性，但目前多數對頭孢三代抗生素敏感，而厭氧菌產生耐藥性小，對甲硝唑或替硝唑最敏感。因此臨床以聯合用藥為好。目前國內較重視手術前預防性應用抗生素，減少了因手術而引起的腹腔感染率。
在急性彌漫性腹膜炎治療中出現呼吸功能障礙和腎功能改變的情況比較常見，故應避免使用有腎毒性的抗生素。
(6)器官功能支持：如對呼吸功能支持、腎功能保護，預防急性應激性潰瘍出血等。
2.手術治療 包括修復臟器穿孔，清除腹腔內病灶、細菌和感染物，減壓以避免發生腹膜腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome)，預防持續性和再發性腹膜炎。
(1)手術時機：腹腔內膿性滲出物的徹底吸除，對防止晚期腹腔內膿腫形成極為重要。故此大多數病人均需采用急診手術治療。對原發病灶診斷不明，或不排除腹腔內臟壞死和穿孔，感染情況嚴重者，也應開腹探查，以免延誤治療。膿毒性休克病人，經積極準備后，不一定要求情況完全平穩，即應急診手術，去除感染病灶，清洗腹腔，減少毒素吸收。有些診斷明確的病人，如潰瘍病急性穿孔時為空腹狀態，腹膜炎較局限，腹痛有減輕趨勢，可暫不手術;急性壞死性胰腺炎如果沒有合并感染的證據，也可暫不手術，但可腹腔穿刺引流以減少細胞因子的吸收;某些盆腔炎或急性彌漫性腹膜炎已超過48～72h，且已有局限性傾向者。也可暫緩手術，密切觀察?？傊?，是否急診手術應視病情而定。
(2)手術方法：
①切口：根據原發病灶的部位，采用相應的切口。診斷不明者，除非左側腹膜炎更為明顯，一般均采用右側腹直肌小切口，探查后，根據需要向上或向下延長切口。切口應該靠近病灶部位，長度要足夠。
②探查：開腹后先將腹腔內滲出液盡量吸凈，見有大網膜包裹或渾濁液體積存，通常是原發病灶的部位。除疑有其他病灶(如外傷)，一般情況不作廣泛探查，以免感染擴散或加重毒素吸收。
③病灶清除：原發灶是急性化膿性腹膜炎的感染源。清除病灶是治療腹膜炎的最根本、最重要的手段。原則上應根據病人的耐受程度對病灶進行處理，不能耐受者，可做造瘺或修補，局部置管引流。切勿為“徹底”清除病灶而危及患者生命。
術中操作宜輕柔，減少對腸管的損傷和腸系膜的牽拉。壞疽的闌尾和膽囊原則上應切除，但如炎癥嚴重，解剖層次不清，病人情況嚴重者可作引流或膽囊造瘺術，待病情穩定后再次手術。腸梗阻、腸管壞疽病情嚴重不能切除時，先做壞疽腸段外置術。
④腹腔清理：腹膜炎的滲出液、膿液、食物殘渣、糞便、異物等在去除病灶后應盡量清除、吸凈。局限性腹膜炎吸凈膿液即可，不行腹腔沖洗，以免感染擴散;彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴重，或有胃腸內容物等異物，病人情況允許時，可用大量生理鹽水沖洗腹腔，吸盡。必要時可用0.1%碘伏1000ml沖洗腹腔，但患甲狀腺功亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。在沖洗過程中應注意病人的呼吸是否受到抑制。必要時可應用腹腔連續灌注。
⑤腹腔引流：腹膜炎術后是否置管引流尚有爭論。作者認為原發病灶已經得到徹底處理的急性彌漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔內引流。引流只是用于已形成膿腫者，或腹腔內遺留有未處理的病灶、壞死組織、出血和消化道瘺等。
在諸多引流中，推薦用黎氏管(雙套管負壓吸引)引流。術后腹腔引流的指征：
A.病灶未能或不宜立即切除病變臟器者。
B.空腔臟器上的病灶清除后，縫合后有泄漏可能者。
C.病灶殘留壞死組織或失去活力組織者。
D.手術累及胰腺者。
E.腹膜后有組織感染，或腹膜后有污染者。
⑥腹腔鏡技術的應用：根據病變部位進行針對性治療，而開腹手術則無法做到小切口探查明確病因和實施治療性手術?，F已報道腹腔鏡下可行胃、十二指腸潰瘍穿孔粘堵、修補術，這在潰瘍穿孔與闌尾炎難以鑒別時，腹腔鏡技術可避免開腹手術因誤診而致更換切口或向上延長切口的窘況，在中轉開腹手術時還可指導切口的選擇，腹腔鏡手術時可將切除的化膿性組織經無菌袋取出，不直接污染穿刺口，傷口感染的機會明顯減少，又因對腹腔干擾小，可直視下徹底沖洗腹腔、盆腔，術后腸粘連、腹腔盆腔積膿發生率也相應降低。
但腹腔鏡探查目前尚不能完全取代傳統開腹手術：首先是因為腹腔鏡只能看到臟器表面，無法對深層結構進行觸診;其次是腹腔鏡操作者必須有豐富的腹部外科開腹手術經驗，當術中所見無法解釋病情變化時應及時果斷中轉開腹手術，徹底查明病因。
(3)術后處理：根據APACHE-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡScoring System)評分(表1)決定是否采取重癥監護。麻醉恢復后，取半臥位使滲出液流向盆腔。保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復。注意水和電解質的補充，及早給予全胃腸道外營養支持，但在應激期要注意應首先從半量開始，逐步過渡到全量。加強抗生素的應用，并根據情況做必要的調整。分期手術如結腸造瘺、腸外瘺小腸造口的病人，一般在手術3個月后，根據情況行治愈性手術或確定性手術。
據對5030例重癥病人的連續預測，APCHE-Ⅱ點數為24者，病死率為50%;超過42點者，病死率達90%以上。
(二)預后
嚴重的繼發性腹膜炎病死率很高，達20%以上。早期多死于多器官功能衰竭，少數病人因腹腔殘余感染，特別是膈下膿腫或多發性膿腫，拖延數天，最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶，造成急性腸梗阻，也可長期存在慢性不全性腸梗阻癥狀，不易治愈。