繼發性腹膜炎

繼發性腹膜炎是原發疾病的繼續和發展，因此起病緩急不同，臨床表現不一，病程長短不等。如急性闌尾炎，發展為蜂窩組織炎性闌尾炎或壞疽性闌尾炎合并穿孔，病程約需24h，故腹膜炎早期表現主要在右下腹部;潰瘍病并發穿孔起病突然，胃酸對腹膜的刺激性很強，故腹膜炎發展很快，先以上腹部為主，繼而波及全腹;急性腸梗阻因梗阻的類型不同而表現各異，腸扭轉因腸壁嚴重缺血，數小時后即可出現腹膜炎，而單純性腸梗數日不緩解，才出現腹膜炎癥狀;急性膽囊炎發病較急，但1～2天后腹膜才繼發炎癥改變。
盡管原發疾病的臨床癥狀可能繼續存在，但如繼發腹膜炎，則有其較為一致的臨床表現。
1.臨床癥狀
(1)腹痛：腹痛是繼發性腹膜炎最常見的癥狀，其特點是：
①起病突然，疼痛劇烈，呈持續性：一旦發生繼發性腹膜炎，腹痛即變為持續性，因腹膜受軀體神經支配，腹痛較劇烈。但因病因不同，腹痛的程度也有輕重之分?；瘜W性腹膜炎所致腹痛最為劇烈，腹腔出血所致腹痛最輕。
②起始部位和原發病病變部位一致，迅速彌散，但原發病灶處腹痛最劇烈：腹腔疾病繼發腹膜炎時，腹痛加重，范圍可局限于一處或彌漫至全腹，即使繼發彌漫性腹膜炎，疼痛也是先由原發病灶處開始，雖擴散至全腹，仍以原發病灶處腹痛最劇烈。
③咳嗽、翻身均可加劇。深呼吸或活動時腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。
在某些情況下，腹膜炎所致的腹痛表現可受一些因素的影響。比如潰瘍病急性穿孔，在開始時由于酸性胃液溢出，產生化學性腹膜炎，腹痛極為劇烈。但當胃液大量溢出后，殘存胃液減少，或者穿孔封閉，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被滲出液稀釋，腹痛可暫時減輕，數小時后合并感染，腹痛又增重。再如絞窄性腸梗阻，因缺血性疼痛也極劇烈，且亦呈持續性，往往掩蓋了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、體質或虛弱及手術后病人，因反應較差，腹痛表現可不典型。
(2)惡心、嘔吐：開始為反射性，比較輕微，以后因感染中毒反應或繼發麻痹性腸梗阻而趨于頻繁。如腹膜炎繼發于腹腔內感染病灶，則可能原來已有的惡心、嘔吐等癥狀，此時更為嚴重。發生急性腹膜炎后，因腸蠕動減弱，病人多無排氣或排便。盆腔腹膜炎或者直腸受到滲出液或膿液的刺激，病人也可有下墜感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不覺輕快。
(3)體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變若為炎癥性，如闌尾炎，發生腹膜炎之前則體溫已升高，發生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高，脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。
(4)感染中毒癥狀：病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進一步發展，可出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發涼、呼吸急促、口唇發紺、舌干苔厚、脈細微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。
2.體征
(1)強迫體位：繼發性腹膜炎為嚴重急腹癥，病人表現呈急性病容，常有呻吟，為避免腹痛加劇，靜臥不敢活動，且喜屈曲下肢。
(2)腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳病是腹膜炎的標志性體征，尤以原發病灶所在部位最為明顯。腹脹、腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。潰瘍病急性穿孔病人，因腹膜受到強烈刺激，發生反射性腹肌強直，呈“木板樣”;幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視;消瘦的病人腹部可呈現凹陷，但腸梗阻尤其是低位腸梗阻引起的腹膜炎，腹部則膨隆。腹部壓痛?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰鼓ぱ椎姆段Ф?，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引汽R那苛掖碳?，可因腹肌高度紧諊I蚯恐?，表现为板族N?。以掗捵暛发?equiv;畈課壞難雇春透辜〗粽鷗緦搖?/P>
腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音，胃十二指腸穿孔時腸內有大量氣體移至腋下，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音
減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。
(3)直腸指檢：直腸前窩飽滿有觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。女性患者尚可根據宮頸的舉痛來判斷原發病灶的部位和有無婦科情況。
診斷
1.根據腹痛病史，結合典型體征、白細胞計數、腹部透視(或攝片)，繼發性腹膜炎的診斷一般不難。但在發病的早期(4～6h內)需進行動態觀察。在診斷急性繼發性腹膜炎過程中明確引起腹膜炎的原因是診斷中的重要環節。多數繼發性腹膜炎病人經過認真詳細的了解病史、仔細的體格檢查多能獲得確診。
2.腹腔穿刺協助診斷 對于病史、體征不典型，病人訴說不清而使診斷遇到困難時，診斷性腹腔穿刺有極重要的作用，穿刺可選側下腹部叩診濁音的部位進行。根據穿刺所得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片顯微鏡檢查、生化檢查、細菌培養等來判斷病因，必要時，可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內的情況。
3.直腸指檢協助診斷 如腹痛以中下腹部為主，應進行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎癥或積膿。
4.陰道后穹隆穿刺協助檢查 已婚女性可經陰道后行穹隆穿刺抽膿。此外，尚可用B超和CT了解腹內相應的臟器有無炎癥改變。

在診斷繼發性腹膜炎時需鑒別以下情況。
1.內科疾病 內科某些全身性疾病，如尿毒癥、糖尿病危象、急性白血病、膠原疾患等以及一些神經系統疾病如脊髓結核危象等有時可出現急性腹痛，應注意鑒別。有些內科急腹癥如腹型紫癜，因腸管漿膜面有廣泛點狀出血，嚴重者有少量血性滲出，又如急性腸系膜淋巴結炎也可有炎性滲出，實際上有急性腹膜炎存在，但無手術指征，不屬于外科治療范圍，應結合病史、臨床表現及其他輔助檢查全面考慮，予以鑒別。另外還有些內科腸道疾病，如腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、非特異性小腸炎等，其中有些病人還有服用皮質激素的病史，本身即可發生穿孔合并癥，但不少此類病人，久病臥床，體質衰弱，穿孔前可能已有全身癥狀及不規則的腹痛，一旦發生穿孔，病人反應很差，并無突發癥狀，鑒別是否發生穿孔十分困難，應嚴密觀察病情的發展，特別注意腸蠕動音有無消失，并可借助腹腔穿刺以明確診斷。
2.急性腸梗阻 多數急性腸梗阻病人具有明顯的陣發性腹部絞痛、腹脹、腸鳴音亢進，而無肯定的壓痛和肌緊張。但腸梗阻可進一步發展成腸壞死，臨床上出現腹肌緊張等腹膜炎體征。
3.急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎(MAP)很少出現腹膜刺激癥狀，如遇重癥胰腺炎(SAP)則可根據腹腔穿刺液是否帶血性、淀粉酶是否增高、CT評分等綜合考慮才能加以區別，但重癥胰腺炎可發展為腹膜炎。
4.腹膜后血腫或感染 脊柱或骨盆骨折、腎創傷等可并發腹膜后血腫，腹膜后感染如腎周圍感染、腹膜后闌尾炎，化膿性淋巴結炎以及血腫繼發感染等均可產生腹痛、腹膜刺激征以及腸淤張。X線平片可顯示腰大肌陰影模糊、腎周圍有腸外積氣等有意義的影像，CT更有助于診斷。值得注意的是有的外傷病人，已證實有腹膜后血腫，如何排除腹腔內臟器損傷所引起的急性腹膜炎常有一定困難，應密切觀察，必要時做腹腔穿刺甚至剖腹探查。
5.原發性腹膜炎 雖同樣為急性腹膜炎，但常以保守治療為主，應予以鑒別。