繼發性腹膜炎

繼發性腹膜炎

(一)發病原因
1.致病原因 繼發性腹膜炎多由腹腔內臟器的急性病變所引致(圖1)，常見原因有：
(1)急性感染：腹腔內臟器的急性感染是引起繼發性化膿性腹膜炎的最常見的原因。
①消化道及消化腺的感染：如急性闌尾炎、Meckel憩室炎、結腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩(Crohn)病、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫等。
②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性輸卵管炎、產后感染、人工流產、急性輸卵管炎等。
③嬰兒臍帶感染。
④膿胸亦可引起腹膜炎。
(2)消化道急性穿孔：消化道穿孔時，消化液和血液進入腹腔，刺激腹膜繼發性化膿性感染。其中急性闌尾炎合并穿孔最多見，其次為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，蛔蟲腸穿孔、壞疽性膽囊炎、小腸和結腸憩室等的穿孔少見，胃癌及結腸癌穿孔亦可致繼發性腹膜炎。
(3)絞窄性腸梗阻：如腸扭轉、閉襻型腸梗阻等，腸黏膜因缺血通透性增強，腸管內的細菌通過腸壁滲出至腹腔內，引起感染。
(4)血管閉塞性疾患：如腸系膜血管栓塞、缺血性結腸炎、脾梗死等，其缺血時產生的大量滲出液，可刺激腹膜發生炎癥改變。
(5)腹腔內出血：自發性脾破裂、脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、腹腔轉移性惡性腫瘤(如精原細胞瘤)破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。
(6)外傷：無論是鈍器或銳器造成的外傷均可引起腹膜腔內的臟器破損?？涨慌K器如胃、小腸、結腸以及膀胱等穿破后很快引起細菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化學性腹膜炎，隨之轉為細菌感染。實質性臟器破裂，如肝、脾破裂，雖然血液對腹膜的刺激較輕微，但一旦感染同樣可發生致命的腹膜炎。
(7)醫源性：如手術過程中腸內容物的外溢，特別是結腸內容物的外溢而致腹膜腔污染;胃腸道吻合不夠嚴密或吻合線的漏泄;異物遺留于腹腔;誤傷腸管、膽管、胰管和輸尿管后所引起的腸瘺、膽瘺、胰漏、輸尿管漏等;術后近期腹腔內滲血或出血等。
2.病原菌 引致繼發性腹膜炎的細菌均屬人體腸道和皮膚表面的常見菌種，此為腹膜腔感染的細菌學特征。此外繼發性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，其發生率達58%以上。
感染細菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見，此外還有克雷白桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等。厭氧菌則以脆弱類桿菌多見。由于需氧菌從所處環境中攝取了氧，降低了氧化還原電位，使厭氧菌得以在缺氧環境下生長繁殖。厭氧菌又可以釋放出酶類、生長因子及宿主反應抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厭氧菌繁殖所需的大量維生素K，兩者的協同作用大大增加了毒力和致病性。如糞鏈球菌、脆弱類桿菌等致病性不強，但在混合感染時，相互之間常有協同作用，致使毒性增強。
(二)發病機制
腹膜對各種刺激極為敏感，細菌或胃腸內容物進入腹腔后，機體立即產生反應。炎性反應的程度和所受刺激的強弱有關。如胃液pH<3.O，對腹膜的刺激極為強烈，胃潰瘍急性穿孔可即刻發生化學性腹膜炎;膽鹽中的某些成分對腹膜下微血管的刺激作用很強，發生膽汁性腹膜炎時，腹腔會有更多的滲液，且易并發厭氧菌感染;腹膜的間皮細胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，臟器或血管破裂時，腹腔積血不易凝固，雖對腹膜刺激性較弱，但血紅蛋白可干擾機體的免疫反應，影響對細菌的清除，故容易繼發感染。
急性腹膜炎時腹膜充血、水腫，失去光澤。接著產生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內的毒素;并出現大量巨噬細胞和中性粒細胞，以及生物活性物質和細胞因子，如血液中和腹腔滲液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和彈性蛋白酶等升高;滲液中的纖維蛋白原在腹膜間皮細胞受釋放的凝血活酶作用下變為纖維蛋白而沉積。
隨著白細胞的不斷死亡，腹膜及內臟漿膜面間皮細胞的損傷和脫落、纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸變混濁而成為膿液。
腹膜炎的病理變化取決于：感染源的性質、菌種、數量和毒力;全身和腹膜局部的防御能力;始治療的時間及有效性。急性腹膜炎的發展，視患者的抗感染能力、原發病灶的轉歸和細菌感染的嚴重程度而定，可以發展為彌漫性化膿性腹膜炎，也可由腸管和大網膜包裹及纖維素粘連而局限化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管本身的漿膜，即臟層腹膜也發生充血和水腫而影響其蠕動功能外，內臟神經反射的抑制、水電平衡紊亂、特別是低鉀以及消化道激素的分泌失調等均與麻痹性腸梗阻的發生有關。廣泛腸管淤張，消化液積存，加重了體液的丟失。由于腹腔內大量滲出、腸腔大量積液導致細胞外液銳減，形成低血容量休克及代謝性酸中毒。腹脹、膈肌抬高、肺氣體交換困難，更加重了酸中毒。由于血容量減少及休克，腎功能也受到損害。在整個過程中，內分泌系統如腎上腺等亦積極參與了反應，如不及時正確處理，病情將進一步惡化，可導致病人死亡(圖2)。