前置胎盤

(一)治療
處理原則是止血補血。應根據陰道流血量多少、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產等情況做出決定。
1.期待療法 1927年，Bill首先提出采用前置胎盤期待療法迄今已有70多年的歷史，隨著圍生醫學的發展，胎兒監護手段的進步，使期待療法更增添了積極的因素，積極地期待治療和采用放寬剖宮產指征是處理前置胎盤，降低母兒病死率的2個要點。目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。保胎是為延長胎齡，促使胎兒達到或更接近足月，從而提高圍生兒的存活率。適用于妊娠37周以前或胎兒體重估計<2300g，陰道出血不多，患者一般情況好，胎兒存活者。
(1)期待治療指征：前置胎盤期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下，延長孕齡，保護胎兒生存，降低圍生兒病死率。前置胎盤的主要特征是妊娠晚期無誘因，無痛性陰道反復出血，其發生的時間偶爾有早至妊娠14周，晚至分娩開始，但多數發生在妊娠30～35周;陰道出血量開始可能較輕微，能自然停止又可反復發生，甚至大量陰道出血，也可初次大量出血。上述這些情況常因胎盤前置程度的不同而異。一般來說期待治療適用于陰道出血不多、胎兒尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盤患者。但對陰道出血較多的患者要根據具體情況，如孕齡、胎盤前置程度，孕婦出血程度，搶救措施等作具體分析后，決定采用期待治療與否。所以，期待療法雖然主要用于陰道出血不多的患者，但對陰道出血較多者，根據病情及具體條件也不排除應用期待療法。
(2)期待治療的措施：
①住院觀察：前置胎盤一旦確定診斷，應住院觀察。測定血型、備血、絕對靜臥休息，孕婦常采取左側臥位，以解除右旋子宮對下腔靜脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環。避免過多的或粗暴的腹部檢查，保持大便質軟通暢，減少突然增加腹內壓亦很重要。
②定期B型超聲檢查：B型超聲檢查能明確前置胎盤類型，在妊娠月份較早者，胎盤可隨著妊娠月份增長及子宮下段逐漸伸展發生位移，故須定期行B型超聲檢查隨訪。此外，通過B型超聲檢查可了解胎盤的主體部位在子宮上段還是在下段，胎盤的大小及厚薄，有無植入等，對估計期待的期限，出血量、頻度、輸血量、手術人員的安排十分重要。如胎盤主體部越近宮頸口，或胎盤位于子宮前壁下段者則出血時間較早，量多且頻度高，估計適時分娩的時間亦較早，產后出血的發生率較高，切除子宮的可能性增加。
③胎兒成熟度的判斷：對胎兒成熟度的判斷也是期待治療中的關鍵問題之一。在正常妊娠中，隨胎齡增大，胎兒體重成比例增加，胎肺也逐漸成熟。根據末次月經推算預產期，藉以確定胎齡是臨床最常用的簡便方法。但對于那些月經周期不準的患者，確定胎齡必須謹慎，根據早孕反應及胎動時間，宮高及腹圍的測量，B型超聲檢查胎兒雙頂徑，胸腹徑，股骨長度，綜合分析確定較為正確的胎齡，特別是通過羊水泡沫試驗及卵磷脂和鞘磷脂比值測定來判斷胎兒是否成熟，一旦胎兒成熟應考慮適時終止妊娠，可以避免盲目的等待導致母親的出血和胎兒的死亡。因此，現代產科的期待治療應避免不必要的拖延，特別是反復出血的患者。
④積極糾正貧血：采用期待治療時，對產前出血的次數，出血量均可能增多，將會導致不同程度的貧血，貧血不但會降低孕婦再次出血的耐受性，增加休克的危險，而且還會引起胎兒貧血或胎兒宮內死亡。因此，在期待期間不但要注意陰道出血量，并必須積極地糾正貧血，大量失血時要保持靜脈輸液通道，應盡量做到失血多少補充多少，反復發生出血時應反復輸血，并還需要有備血，以備急需。
⑤抑制宮縮，減少出血：前置胎盤的出血機制為較強的生理性子宮收縮引起子宮下段向上伸展，與附著的胎盤發生錯位分離而出血。因此，要達到止血的目的，必須抑制宮縮。這對前置胎盤的期待治療及成功地延長孕齡起積極的作用。
A.硫酸鎂：具有抑制子宮肌層活性作用，血清內鎂離子達到2～4mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負荷量4g，即用25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min內緩慢靜脈滴注，然后用25%硫酸鎂20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小時1～2g速度靜脈滴注，直至宮縮停止。應用過程中，應注意硫酸鎂的中毒的監測指標。
B.β-腎上腺素受體激動藥：這類藥物可激動子宮平滑肌中的β2受體，抑制子宮平滑肌收縮，減少子宮的活動而延長孕期。但其不良反應較多，特別是心血管不良反應較突出，常使母體的心率增快，應予注意。目前常用藥物有：
沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4～4.8mg，直至宮縮消除時停藥。
利托君(羥芐羥麻黃堿)：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宮縮抑制后至少持續滴注12h，再改為口服10mg， 4次/d。母親有心動過速及糖尿病者慎用。
C.前列腺素合成酶抑制劑：它可抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素的合成或抑制前列腺素的釋放以抑制宮縮。常用藥物有吲哚美辛及阿司匹林等，但對胎兒有一定不良反應，故吲哚美辛于孕32周后不宜應用。
D.鈣拮抗藥：抑制鈣進入子宮肌細胞膜，抑制縮宮素及前列腺素的釋放。常用硝苯地平10mg舌下含服，3～4次/d，可導致低血壓應用時注意。
⑥加強胎兒監護：密切觀察胎兒生長發育，定時B型超聲檢查，如發現胎兒生長受限時，應給予必要的宮內治療。孕婦需每天做胎動計數，對胎兒定期做系統監護如NST、胎兒生物物理評分、臍血流S/D比值等，特別在陰道出血前后要加強監護，發現異常及時處理。
⑦促胎肺成熟：胎肺成熟受多種激素的調節，前置胎盤有較明顯的促使人們較早地終止妊娠的可能，因此在積極期待療法的同時應予促胎兒肺成熟的治療，特別是妊娠28周左右的前置胎盤的患者。臨床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法：倍他米松每天12mg，肌內注射共2天;地塞米松5～10mg，連續2～3天肌內注射或靜脈注射，促胎肺的效果將在第1次用藥后24h發生，7天后效果下降，所以必要時每周可重復1次直至胎肺成熟。
⑧避免局部刺激和預防感染：避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及陰道檢查，因這些檢查均可導致陰道大出血，所以凡是與即刻處理無關的檢查都應予以避免，但需用窺陰器檢查除外宮頸原因引起的出血，如須做陰道檢查，一定要在輸血和剖宮產準備的條件下，在手術室小心地進行檢查。因反復陰道出血容易并發感染，在臨床上要注意孕婦的脈率和體溫變化，做血白細胞計數，必要時應用抗生素預防感染。
⑨宮頸環扎問題：Arias(1988)提出在妊娠24～30周有陰道出血的前置胎盤做子宮頸環扎將有助于分娩的延遲，但對這一點，學者們意見并不一致。如Tessarolo等(1996)報到其10年間有12965次分娩中有前置胎盤103例，其中6例妊娠24～30周者作McDonald法宮頸環扎以防止嚴重出血，孕周平均延長8.2周，胎兒1820～3360g，新生兒無發生RDS者，孕婦不需輸血，故作者認為宮頸環扎法可用于發生出血較早的前置胎盤。但Cobo等(1998)對19例妊娠24～30周的前置胎盤做宮頸環扎術，并以20例做保守治療的患者作對照組，其治療效果基本相同。所以對宮頸環扎效果的評價，有待于更多的實踐來說明。
前置胎盤終止妊娠的問題，應根據前置胎盤的類別、積極期待療法的效果、孕周、胎兒大小及出血情況而定。如積極期待療法成功，妊娠已達35～36周，胎兒估計達2500g者，無出血或出血少，若為完全性前置胎盤已可考慮終止妊娠。否則一次嚴重出血即將影響母兒的預后。若為部分性前置胎盤，則可視胎盤遮蓋子宮頸內口的情況而定;若在就診或期待療法期間，發生反復大量出血，首先為孕婦安全考慮，應立即手術，若新生兒體重已達1000～1500g，在NICU中嚴密監視喂養，仍有很大的存活機會。
綜上所述，妊娠36周左右，胎兒成熟后適時分娩，不能因暫時無出血或血量少而長期繼續等候，一旦發生急性出血及(或)自然臨產才終止妊娠，就失去了期待的意義。
2.終止妊娠
(1)終止妊娠指征：孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，此時不論孕周大小，胎兒成熟與否，為了母親安全應立即終止妊娠;如出血量不多胎齡達36周以后;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，也是終止妊娠的指征。
(2)終止妊娠方式：
①剖宮產術：這已成為前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施，能在短時間內迅速結束分娩和制止出血，對母兒均較安全。完全性和部分性前置胎盤的處理，有70%～90%采用剖宮產。剖宮產中半數以上出血超過500ml，因出血行全子宮切除達4%～5%，因此前置胎盤行剖宮產時一定要做好防止和搶救出血的一切準備，強調有備無患。
對前置胎盤患者決定剖宮產時，應通過B型超聲檢查了解胎盤種植的位置，位置的高低及胎位等情況，以便事先設計好切口的部位及取出胎兒的方法。另外須做作好輸血及搶救母嬰的準備。
前置胎盤剖宮產術子宮切口的選擇應認真考慮，切口應盡量避開胎盤，對胎盤位于子宮下段后壁者，可從子宮下段前壁進入;但附著于前壁者應根據B型超聲所見選擇切口，如種植在前壁偏左，則以從右側進入為佳，反之則從左側進入;如下段前壁全為胎盤占據，則切口可選下段略偏高縱切口或體部切口;胎盤大而薄，覆蓋整個子宮前壁，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。
胎兒娩出后立即子宮肌壁內注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，熱鹽水大紗墊壓迫止血。宮縮劑不能奏效出血較多者，最簡捷的方法是在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，壓迫的時間至少在10min以上，因為子宮下段肌層菲薄，其縮復，即平滑肌重新排列有效地收縮以壓迫血竇所需的時間長，所以外力壓迫時間長，有助于血塊的形成，但是紗布壓迫止血僅在部分病例中有效。對大的開放的血竇，血如泉涌者，單純用壓迫不能奏效，可用可吸收線局部“8”字縫扎，然后結合熱鹽水紗墊壓迫，耐心等待，常?？扇〉脻M意效果。對于上述方法處理后仍有出血者，尚可用紗布填塞宮腔法，24h以后取出。其具體方法是用寬紗條(5～6cm寬，折疊四層)先沿宮底部自左向右然后折回逐步緊緊填滿宮腔的上半部，估計填塞子宮下段的紗條長度后剪去多余部分，再取寬紗條另一端自頸管伸至陰道內，其后填滿子宮下段，然后縫合子宮下段肌層，注意勿將紗條縫入。術后用廣譜抗生素預防感染。術后24h自陰道緩緩將紗條抽出，一般均能達到止血效果。以上方法無效可行雙側髂內動脈結扎術，但一般在1h左右其側支循環又建立可能重新出血，因此此法系急救之用，有時并不能完全解決前置胎盤子宮下段的出血。至于子宮動脈結扎，常用于子宮體部收縮不良性出血，而前置胎盤子宮下段出血位置較低，其血供并非一般結扎部位的動脈所供應，因此，結扎并不能達到止血的效果。經過多種方法子宮出血仍不止，患者處于休克狀態，應當機立斷行子宮全切除或低位子宮次全切除術(將胎盤附著的出血處切除)。
剖宮產胎兒娩出后，胎盤剝離困難時，不能強行剝離，應高度懷疑胎盤植入的可能。若為部分胎盤植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收腸線縫合止血;若大部植入，活動性出血無法糾正應行子宮切除術。同時應搶救出血性休克，并以中心靜脈壓監測血容量，注意糾正心功能不全，酸中毒，腎功能衰竭并給予抗生素預防感染。
②陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道出血不多，估計在短時間內能結束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可加強宮縮促進分娩，若破膜后胎頭下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。
③轉運問題：如患者有陰道大出血，而當地無條件處理者，緊急補液，最好能爭取輸血，同時在外陰消毒后，用大紗條填塞壓迫止血后轉運。
原則是抑制宮縮，制止出血，糾正貧血，預防感染及延長孕周，促胎兒成熟，即采取積極期待療法，降低圍生兒死亡率。在期待過程中，根據陰道流血量，有無休克，妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活，選擇最佳分娩時期。剖宮產可迅速結束分娩，達到去除胎盤而止血的目的，是治療前置胎盤大出血的關鍵措施，但術時手術切口選擇、止血方法選擇也是值得注意的問題。
必須強調交通不便的山區或農村遇到前置胎盤大出血而無條件就地終止妊娠時，不可做陰道檢查或肛門檢查?？上容斠狠斞?，在消毒下，用無菌紗條填塞陰道，以期把胎盤被夾在胎先露和紗條之間而暫減少出血，腹部加壓包扎，然后迅速護送患者轉院治療。
(二)預后
1.孕婦
(1)貧血：前置胎盤對母親的主要威脅是陰道出血，少量陰道流血對孕婦危害不大，但是大量的陰道流血使患者發生嚴重貧血，甚至出現出血性休克，使患者處于極度危險狀態，如搶救不及時可以死亡。由于出血及手術使其他并發癥的危險度亦增加，Crane等(2000)報道在8年中93996次分娩中有前置胎盤308例，其子宮切除的相對危險度為33.26，膿毒血癥為5.55，血栓性靜脈炎為4.85。因此，對母體的危險應予以重視。
(2)胎盤植入：子宮下段的蛻膜發育不如子宮體部，而前置胎盤的患者胎膜發育更較無前置胎盤者為差，部分的底蛻膜發育不完全或不發育，Nitabuch層亦不發育，因此前置胎盤患者的胎盤發生胎盤植入的可能性遠高于正常部位的種植者。如絨毛發育侵入肌層則有可能發生部分植入或完全植入。近來文獻有關前置胎盤的胎盤植入者甚多，Fox(1972)復習了1945～1969年的622例胎盤植入其中的1/3發生在前置胎盤。胎盤植入伴前置胎盤的危險性又高于一般的前置胎盤。Ota等(2000)報到Dokkyo大學醫院中9716例分娩中10例胎盤植入，40%患者伴發前置胎盤或胎盤低置者。Zaki等(1998)報到23070例分娩中，有前置胎盤110例(0.48%)，其中12例(0.05%)有前置胎盤胎盤粘連，其發生率與前次剖宮產關系密切，無剖宮產史者僅4.1%，有剖宮產史術≥3次者竟高達60%。作者認為如有前次剖宮產史，前置胎盤的胎盤粘連可能性增加，前次剖宮產次數越多，發生率越高，其危險在于術中的出血及切除子宮的可能性增加。尤有甚者，前置胎盤，胎盤植入侵犯膀胱(Pelosi，2000)，侵犯闊韌帶(Lin等，1995)等均已有多篇報道，此等情況，使母親的危險格外增加，術者務需在術前有所準備。Suzuki等(2001)曾對7例健康但合并前置胎盤的孕34～35周婦女做自體供血，在15min內集血400ml，其母體子宮動脈、臍動脈及胎兒大腦中動脈的彩色多普勒流速波在術中及術后均無改變，在母體供血后24h胎兒大腦中動脈的搏動指數明顯下降，說明胎兒大腦中動脈搏動指數的下降可能提示胎兒有延遲性的窒息。
2.胎兒及新生兒
(1)宮內缺氧：前置胎盤常有多次反復出血，若出血不多，對胎兒影響不大。但若突發性大量出血，母體發生出血性休克，子宮血供亦明顯減少，胎兒在宮內可因嚴重缺氧而死亡。
(2)新生兒呼吸窘迫綜合征：在前置胎盤的積極的期待療法實施前，完全性前置胎盤常因出血而終止妊娠，因此早產率較高，新生兒小，容易發生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，Bckku等(2000)報告99名前置胎盤孕婦于妊娠30～35周時剖宮產其RDS發生率與對照組相比各為29.3%及6.9%，有顯著差異，因此死亡率亦高，不過自期待療法實施后，兼以地塞米松類藥物預防RDS，其新生兒死亡率已有明顯下降。Lin等(2001)亦報告40例前置胎盤與相同孕期的對照組于孕33周終止妊娠，盡管前置胎盤患者部分事先也用類固醇藥物，但發生RDS者2組各為21/40及10/40，差異極為顯著，作者認為除前置胎盤本身外，尚有其他高危因素導致RDS。
預后評估：前置胎盤影響胎兒的生長發育，33周以后尤為明顯，一方面由于反復出血降低母兒血流交換，使胎兒的營養供給不足，另一方面也與胎盤附著位置異常和反復多次出血促使胎盤纖維化，致使胎兒在宮內處于慢性缺氧狀態有關。
前置胎盤患者早產兒、低體重兒的發生率較高，新生兒窒息及死亡率也增加。
由于子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，附著于此處的胎盤剝離面血竇不易關閉，易發生產后出血;胎盤剝離面靠近宮頸內口時，產褥感染機會也將增加。另外，前置胎盤患者羊水栓塞、植入性胎盤的發生率亦較高。