前置胎盤

臨床表現：
1、癥狀 妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復發生，且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反復發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產后，量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。
由于反復多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧、窘迫，甚至死亡。
2、體征 患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現象。腹部檢查：子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%并發胎位異常，尤其為臀位。臨產時檢查：宮縮為陣發性，間歇期子宮可以完全放松。有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。
診斷
1、病史 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反復陰道流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。
2、體征 根據失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發生休克。除胎先露有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音，但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。
3、陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。
檢查方法 嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診后，用一手示、中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤，若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分擴張，無活動性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關系，以確定前置胎盤的類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則可刺破胎膜。
4、超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上，并可重復檢查，近年國內外均已廣泛應用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤造影等。
B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤占據宮腔一半的面積。因此，胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多，至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤。因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者，不要過早作前置胎盤的診斷，應定期隨訪若無陰道流血癥狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷。
5、產后檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者，于產后應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。
分類
凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者，稱之為前置胎盤，前置胎盤的分類有2種：
(1)4級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁。
④胎盤低置(low-lying placenta)：胎盤種植于子宮下段，其邊緣雖未達子宮頸內口，但與其相靠甚近。
(2)3級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)：胎盤種植于子宮下段，其邊緣不超越子宮頸內口。以上2種分類法，因胎盤低置在臨床上影響較小，與邊緣性前置胎盤易混淆，因之目前常用3級分類法。
由于晚期妊娠臨產后宮頸口的擴張，可以使宮頸口與胎盤的關系發生改變，例如臨產前的邊緣性前置胎盤，臨產后宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤，因此其分類應根據處理前的最后一次檢查而定。
以胎盤邊緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3種類型。

1.胎盤早剝 嚴重胎盤早剝表現為突發的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀，但輕型的胎盤早剝有時與前置胎盤臨床表現相似，B超檢查可發現胎盤后血腫，對診斷胎盤早剝有確診價值。
2.宮頸息肉 檢查宮頸時見宮頸口外有舌狀突出物，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉。
3.宮頸癌 妊娠伴發本病的發病率低，檢查宮頸時發現宮頸上菜花狀贅生物，觸之易出血，病理活檢可確診。