庫欣綜合征別名：皮質醇增多癥

典型的庫欣綜合征的臨床表現主要是由于皮質醇分泌的長期過多引起蛋白質、脂肪、糖、電解質代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質激素的過量分泌也會引起相應的臨床表現。
1.向心性肥胖 庫欣綜合征患者多數為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍。典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現。少數患者尤其是兒童可表現為均勻性肥胖。向心性肥胖的原因尚不清楚。一般認為，高皮質醇血癥可使食欲增加，易使病人肥胖。但皮質醇的作用是促進脂肪分解，因而在對皮質醇敏感的四肢，脂肪分解占優勢，皮下脂肪減少，加上肌肉萎縮，使四肢明顯細小。高皮質醇血癥時胰島素的分泌增加，胰島素是促進脂肪合成的，結果在對胰島素敏感的臉部和軀干，脂肪的合成占優勢。腎上腺素分泌異常也參與了脂肪分布的異常。
2.糖尿病和糖耐量低減 庫欣綜合征約有半數患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。高皮質醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少。于是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病。如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現出來。很少會出現酮癥酸中毒。
3.負氮平衡引起的臨床表現 庫欣綜合征患者蛋白質分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態。長期負氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯;因膠原蛋白減少而出現皮膚菲薄、寬大紫紋、皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑;骨基質減少，骨鈣丟失而出現嚴重骨質疏松，表現為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發部位是肋骨和胸腰椎;傷口不易愈合。不是每例庫欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋。單純性肥胖患者常有細小紫紋，在鑒別時應予注意。
4.高血壓和低血鉀 皮質醇本身有潴鈉排鉀作用。庫欣綜合征時高水平的血皮質醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時脫氧皮質醇及皮質酮等弱鹽皮質激素的分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴大，血壓上升并有輕度下肢水腫。尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時因氫離子的排泄增加致堿中毒。庫欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質癌患者由于皮質醇分泌量的大幅度上升，同時弱鹽皮質激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴重。
5.生長發育障礙 由于過量皮質醇會抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發育，因而對生長發育會有嚴重影響。少年兒童時期發病的庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期遲延。如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。
6.性腺功能紊亂 高皮質醇血癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下。女性表現為月經紊亂，繼發閉經，極少有正常排卵。男性表現為性功能低下，陽萎。
除腎上腺皮質腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉化為睪酮。其結果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現，脫發、頭皮多油很常見。這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。
7.精神癥狀 多數病人有精神癥狀，但一般較輕，表現為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩定。少數病人會出現類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現。
8.易有感染 庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬及體癬等等。原有的已經穩定的結核病灶有可能活動。
9.高尿鈣和腎結石 高皮質醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出。因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現泌尿系結石。有人報道庫欣綜合征患者泌尿系結石的發病率為15%～19%。
10.眼部表現 庫欣綜合征患者常有結合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。
庫欣綜合征病因不同，臨床表現大多相似，但異位ACTH綜合征中如原發腫瘤(如小細胞性肺癌)惡性程度高，病程進展快，常于典型的庫欣綜合征出現之前即死亡。突出的臨床表現是高血壓、低血鉀、堿中毒、水腫、皮膚色素沉著及肌肉萎縮無力等，易于漏診。腎上腺皮質腺癌患者可有典型臨床表現，但雄性激素水平特別高，若為女性，可出現顯著的男性化。
少數庫欣綜合征患者的血皮質醇水平及臨床表現時輕時重，時好時壞，呈周期性改變，稱為周期性庫欣綜合征?？沙霈F在各種病因，原因尚不清楚。
庫欣綜合征的診斷一般分兩步：
①確定是否為庫欣綜合征;
②明確庫欣綜合征的病因。這兩步可穿插進行。
患者若有向心性肥胖、寬大紫紋、多血質、皮膚薄等典型臨床表現，則可為庫欣綜合征的診斷提供重要線索。有典型表現的患者約占80%，但可只有其中的1、2項。有些病人表現不典型，因而庫欣綜合征應和其他疾病，如單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊性卵巢綜合征等相鑒別。有庫欣綜合征典型臨床表現者，亦應小心地除外因長期應用糖皮質激素(包括局部應用)或飲用酒精飲料引起的類庫欣綜合征。
確定庫欣綜合征必須有高皮質醇血癥的實驗室依據：
①血皮質醇測定。
②24h尿游離皮質醇測定(UFC)?？梢员苊庋べ|醇的瞬時變化，也可以避免血中CBG濃度的影響，對庫欣綜合征的診斷有較大的價值，其診斷符合率約為98%。
③小劑量地塞米松抑制試驗是確定是否為庫欣綜合征的必需實驗。
④對于一些用上述方法難以確診的病例，應進行胰島素低血糖試驗。
庫欣綜合征的病因診斷對于治療方法的選擇是必不可少的。而病因鑒別有時是極為困難的。常用的方法有：
①大劑量地塞米松抑制試驗，這是目前最常用的方法。
②血ACTH測定。
③美替拉酮試驗。本試驗對鑒別垂體性還是腎上腺性有肯定的價值，但對鑒別垂體性還是異位ACTH性有不同意見。
④CRH興奮試驗。
⑤靜脈導管分段取血測ACTH或ACTH相關肽。
影像檢查對庫欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位是必不可少的。首先應確定腎上腺是否有腫瘤。目前，腎上腺CT及B型超聲檢查已為首選。
皮質醇癥的診斷分三個方面：確定疾病診斷、病因診斷和定位診斷。
㈠確定疾病診斷 主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節律即可確診為皮質醇癥。早期輕型的病例應與單純性肥胖相鑒別。
小劑量氟美松試驗：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測定，但可反饋抑制垂體分泌ACTH。方法是連續6天測定24小時尿中17羥皮質類固醇的排出量，在第3～4天每天口服氟美松0.75mg每8小時1次。將每天測出的值在座標上標出并連成曲線。正常人用藥后2天尿中17羥皮質類固醇的排出量比用藥前明顯減低，如其下降在一半以上則說明有明顯抑制，屬正常。反之降低不明顯或不超過50%，則為皮質醇癥。
㈡病因診斷 即區別是由腎上腺皮質腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質增生。
腎上腺皮質增生腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質腺癌異源ACTH癥
發病率60～70%29～30%1%罕見
性別多見女性多見女性多見女性多見男性
病程長較長短短
尿17羥↑↑↑↑↑↑
尿17酮↑↑↑↑↑↑
ACTH興奮試驗↑↑↑--
氟美松抑制試驗
2mg/d----
8mg/d↓---
甲吡酮試驗陽性反應(垂體腺瘤所致者呈無反應)無反應無反應無反應
加壓素試驗陽性反應無反應無反應無反應
放射性核素掃描兩側濃集一側濃集不顯像不顯像
其它影像學診斷方法腎上腺正常，部分垂體有占痊患側腎上腺占位患側腎上腺占位腎上腺正常，可能發現分泌異源ACTH的病灶
1.蝶鞍的X線學診斷 垂體腫瘤可引起視神經受壓而出現顳側偏盲。在蝶鞍X線點片上可見鞍底、鞍背骨質疏松脫鈣，前后突吸收，蝶鞍擴大。分層片或cT則可顯示更小的垂體腫瘤。這種由垂體腫瘤引起繼發性腎上腺皮質增生者約占皮質醇癥的10%。
2.ACTH興奮試驗 腎上腺皮質增生者 對ACTH的刺激仍有明顯反應。其方法同小劑 量氟美松試驗，但在第3～4天每天由靜脈滴 入ACTH20u(加入5%葡萄糖液500～1000ml 內，8小時滴完)。腎上腺皮質增生時，注射 ACTH后2天的24小時尿17羥皮質類固醇的排 出量比注射前增高50%以上，血中嗜伊紅細胞計數常同時下降80～90%。腎上腺皮質增生伴有小腺瘤或結節狀皮質增生時，ACTH抑制試驗的反應和增生相似，但有時較弱或不明顯。腎上腺皮質腫瘤時，因正常腎上腺皮質處于萎縮狀態，故不起反應或反應很弱。但病程短，尤其小腺瘤或發展迅速的皮質癌，因腫瘤外的腎上腺皮質尚未萎縮，對此試驗仍有較明顯的反應。異源性ACTH分泌腫瘤因腫瘤大量分泌ACTH，腎上腺皮質已處于持久的高興奮狀態，故對此試驗也不起反應。
3.大劑量氟美松抑制試驗 方法與小劑量氟美松試驗相同，但第3～4天每6小時服氟美松2mg。服藥后尿24小時17羥皮質類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應。異源ACTH分泌腫瘤、皮質腺瘤、皮質腺癌的分泌功能均是自主性的，對此試驗均不起反應。而皮質增生者則可有明顯抑制呈陽性反應。皮質增生伴小腺瘤或結節性增生者盡管ACTH興奮試驗可陽性，但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌(即興奮得起，但抑制不下)。此時需作其它試驗來區別是皮質腫瘤還是增生。
4.甲吡酮(雙吡啶異丙酮、甲雙吡丙酮、Su4885)試驗 甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質酮轉變為皮質酮及11-去氧皮質醇轉變成皮質醇的過程受阻，使血漿皮質醇降低，從而反饋抑制減弱，促使垂體分泌大量ACTH。血漿ACTH增高(正常值上午8～10時<100pg/ml)，11-去氧皮質醇的合成增多。11-去氧皮質醇包括在17羥及17酮皮質類固醇的測定范圍內，因此尿中17羥及17酮皮質類固醇的排出量也增多。故此試驗可測定垂體分泌ACTH的儲備能力。皮質增生時，甲吡酮試驗呈陽性反應;而皮質腫瘤時，因腫瘤自主地大量分泌皮質醇，抑制了垂體分泌ACTH的能力，甲吡酮的興奮作用不能顯示出來。而垂體腺瘤所致的皮質醇癥時，垂體能自主大量分泌ACTH，故也呈陰性反應。
5.加壓素試驗 加壓素有類似CRF的作用，故可用以測定垂體分泌ACTH的儲備功能。皮質增生者呈陽性反應(血ACTH及尿17羥皮質類固醇排多量均增加)。皮質腫瘤者呈陰性反應。加壓素可引起冠狀動脈收縮，故老年、冠心病病人不宜試用。
如ACTH、甲吡酮、加壓素三個試驗均呈無反應，則可能是腎上腺皮質癌;三試驗均為陽性反應時，為皮質增生。
㈢定位診斷 主要是腎上腺皮質腫瘤的定位，以利手術切除。但定位的同時，也常解決了病因診斷。
1.X線胸片 可除外肺癌和肺轉移灶。
2.靜脈腎盂造影 了解雙腎情況。較大的腎上腺腫瘤可將患側腎臟向下推移。
3.腹膜后充氣造影 由于腎上腺皮質腺瘤一般不太大，且肥胖病人腹膜后大塊狀脂肪組織?？蓪е抡`診，現已少用。
4.B超 方便有效。對腎上腺皮質腫瘤的定位診斷的正確率可達90%以上。
5.CT對直徑0.5～1cm以上的腎上腺皮質腺瘤大多能正確定位。
6.放射性核素標記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對稱，部分人不顯像。皮質增生時兩側腎上腺顯像對稱但濃集。皮質腺瘤或腺癌則腺瘤側腎上腺放射性濃集，對側不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像;部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集。本法也適用于手術后殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測定和尋找迷走的腎上腺組織。
7.腎上腺血管造影 引起皮質醇癥的腎上腺皮質腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經靜脈導管采取血樣測定皮質醇。但也有用選擇性腎上腺動脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質腺瘤的報道。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。

庫欣綜合征應和其他疾病，如單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊性卵巢綜合征等相鑒別。主要與單純性肥胖相鑒別，根據臨床表現及實驗室檢查多可明確診斷。國外近期報道用極大劑量地塞米松抑制試驗，即32mg法診斷價值明顯優于8mg法，并用24h尿游離皮質醇為檢測指標，結果更敏感，且副作用不大。
一、單純性肥胖及2型糖尿?。嚎捎蟹逝?、高血壓、糖代謝異常、月經紊亂、皮膚白紋等，血尿皮質醇及其代謝產物增高，但可被小劑量地塞米松所抑制，皮質醇及ACTH節律正常。
二、假性Cushing綜合征：酒精性肝臟損害時，不僅各種癥狀及激素水平類似本病，且對小劑量地塞米松給藥無反應或反應減弱，但戒酒即可恢復。
三、抑郁癥：雖增高的激素及其代謝物不受地塞米松小劑量給藥抑制，但無Chushing綜合征的臨床表現。