麻疹

【臨床表現】
1.典型麻疹
(1)潛伏期：一般為10天±2天(6～21天)，感染嚴重或經輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過麻疹疫苗而發病時，則潛伏期可延長至3～4周。在潛伏期末1～2天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數小時后，可出現暫時性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過性皮疹，但甚罕見。麻疹典型病程可劃分為三個階段：前驅期、出疹期和恢復期。
(2)前驅期：一般持續3～5天，體弱及重癥可延長至7～8天，而曾接種過麻疹疫苗或有被動免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現為上呼吸道(包括眼結合膜)炎癥的卡他癥狀。有發熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發熱常日低夜高，逐日升高，可達39～40℃，嬰幼兒可發生高熱驚厥，年長兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡?？人詽u加重，多半為干咳，因上呼吸道黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現呼吸急促和困難。常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查可見口腔及咽部黏膜充血明顯，發病后2～3天可在第一磨牙對面的頰黏膜上出現科氏斑，為麻疹前驅期的特征性體征，有麻疹早期診斷價值。此種細小口腔內疹，呈白色，為0.5～1mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤的頰黏膜上。初起時僅幾個，很快增多，且可融合，擴散至整個頰黏膜，以及口唇內側、牙齦等處，也偶見于眼瞼結合膜上，極少發生于硬、軟腭。斑點數目少時易在日光下見到細小白點，周圍紅暈，數目眾多時可融合成片，僅見充血的頰黏膜上有細鹽樣突起顆粒?？剖习咭话憔S持2～3天，迅速消失，有時在出疹后1～2天還可見到。個別患者在前驅期開始時見到頸、胸、腹部出現風疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數小時內就消退，稱為前驅疹。有時在腭垂(又稱懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發現棕紅色斑點，出疹期初迅速隱去。
(3)出疹期：起病后3～5天當呼吸道卡他癥狀及發熱達高峰時開始出現皮疹，常在見到科氏斑后1～2天。首先從耳后發際出現淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴展至胸、腹、背，最后達四肢，直至手心腳底，2～3天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開始時顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑2～5mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時皮疹數目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見小皰疹或細小出血性皮疹。病情嚴重時，尤其伴有心肺衰竭時，皮疹顏色可突然轉暗，并快速隱退。隨出疹達到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進一步升高，可達40℃以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結及肝脾腫大，肺部常聞干、濕啰音。胸部X線檢查，可見縱隔淋巴結增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發細菌感染似較嬰幼兒為少。
(4)恢復期：在單純麻疹患者，當皮疹和中毒癥狀發展到高峰后，體溫常于12～24h內較快下降，隨之患者精神好轉，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽?？裳永m較久，食欲大大好轉。一般體溫下降后2～3天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細小脫屑，以軀干為多，2～3周內退盡。若無并發癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為10～14天。
2.非典型麻疹 根據麻疹病毒基因差異、毒力強弱，進入人體數量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營養優劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發展過程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現以下非典型表現。
(1)重型麻疹：大多由于患者體質弱，有其他疾病，營養不良、免疫力低下或伴有繼發性細菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴重，起病不久即出現高熱40℃以上，伴有嚴重中毒癥狀，往往神志不清，反復驚厥，呼吸急促，唇指發紺，脈搏細速，皮疹密集，呈暗紅色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發內臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫稱白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細弱，呼吸不規則或困難。并發重癥細菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發生心力衰竭，病情重危，病死率高。
(2)輕型麻疹：大多因體內對麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個月前嬰兒尚留有來自母體的被動免疫抗體，或近期注射被動免疫制劑，或以往曾接種過麻疹疫苗，以及第二次感染發病者，都可表現為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長至3～4周，發病輕，前驅期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現，全身癥狀輕微，不發熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同?，F已證實麻疹也有不少隱性感染或無皮疹型麻疹，只能依據病后血清特異抗體增加來證實。
(3)異型麻疹：主要發生在以往接種過麻疹滅活疫苗者，當接種4～6年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為7～14天，前驅期可突發高熱，達39℃以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，多半無流鼻涕、眼淚、眼結合膜炎等。多數患者無典型科氏斑。起病后2～3天出現皮疹，從四肢遠端腕部、踝部開始，向心性擴散到達四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴散到乳頭線以上部位，偶見于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時呈2～3mm大小的小皰疹，有癢感，消退時不結痂，皮疹偶呈瘀點、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴重，但肺部有時可聞啰音。X線檢查可見肺門淋巴結腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復延續1～2年。有些患者可表現為肝、脾腫大、肢體麻木、無力和癱瘓，也可臨床上不出現明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。本病最重要的診斷依據為恢復期麻疹血凝抑制抗體及補體結合抗體滴度急劇上升。有報告異型麻疹患者都未找到致病的麻疹病毒，流行病學資料也指出本病無傳染性。
本病發病機制目前認為是在宿主部分免疫的基礎上產生對麻疹病毒超敏反應所引起。有研究指出滅活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(滅活疫苗采用的甲醛破壞了F蛋白)，故不能在人體中誘導抗F蛋白抗體，致使接受滅活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主細胞內擴散的功能，而只產生H蛋白血凝抑制抗體(HI)。接種滅活疫苗數年后HI抗體逐漸下降，當再度接觸麻疹病毒時HI抗體在早期就迅速上升，10天即可高達1∶1280，但因缺乏F抗體不能阻止病毒在細胞間傳播，而引起異型麻疹。
(4)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對較重，有報告54%因原發麻疹肺炎及其他呼吸道并發癥住院。孕婦患麻疹雖不像患風疹易使胎兒發生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產或死產和早產?；悸檎畹脑袐D分娩前可經胎盤將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發生麻疹，病情輕重不等，但往往無明顯前驅癥狀而發疹較多。故主張給患麻疹母親所產的新生兒在出生后就采用被動免疫，注射特異的免疫球蛋白。
胎兒可經胎盤獲得來自孕母的麻疹抗體，取得被動免疫力。自20世紀60年代中期國際上廣泛采用麻疹疫苗后，育齡婦女由于對麻疹病毒的免疫力大多來自疫苗所誘導，其麻疹保護抗體的滴度大多低于患自然麻疹后獲得的抗體滴度，懷孕后通過胎盤傳遞給胎兒的抗體也少，出生后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降至保護水平之下，故新生兒和小嬰兒麻疹患病率較普種疫苗前有所上升，一般病情不重。
(5)免疫低下者患麻疹：無論患先天性免疫缺陷或繼發性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質激素治療者、營養不良免疫力衰弱等)，若發生麻疹?；贾匕Y，病死率也較高，有報告腫瘤患者的麻疹常不出現皮疹，而一半以上可發生麻疹巨細胞肺炎，并容易并發腦炎。臨床不易得出確切麻疹診斷，只能依靠從受感染組織中找到麻疹病毒抗原。以往未患過麻疹的免疫低下者，特別是細胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，應采用特異免疫球蛋白進行足量被動免疫，越早越好，以預防發生麻疹或至少減輕病情，即使已接受過麻疹疫苗者也應如此。
【診斷】
典型麻疹根據流行病史及臨床表現不難診斷。易感者在3～4周內有麻疹接觸史，表現發熱、流鼻涕、咳嗽、眼結合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應疑及麻疹，如發現科氏斑，則可基本確診。出疹后根據皮疹特點，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細胞總數減少為麻疹特點。前驅期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據，從組織培養中分離麻疹病毒陽性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補體結合抗體檢測，恢復期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測定或分子生物學基因檢測，才能確立診斷。

麻疹應與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下：
1.風疹 重點應與輕型麻疹相鑒別。風疹特點為：多見于幼兒及學齡前期小兒，成人少見。前驅期短而癥狀輕，無熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發生眼結膜炎，無科氏斑。起病1～2天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，1～2天內即消退，不脫屑、不留痕。同時耳后、枕后、頸部淋巴結腫大。很少并發癥，預后好。測血清特異抗體可助鑒別。
2.幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內為主。驟起高熱，持續3～5天，而突然下降，可伴發高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時或熱退后出現皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，1～2天即自動消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發熱時外周血白細胞總數下降，淋巴細胞相對增多。
3.猩紅熱 前驅期發熱咽痛明顯。1～2天后全身出現針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現一片猩紅，壓之退色。疹退后可發生大片脫皮，血液白細胞總數及中性粒細胞增高顯著。
4.腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時常伴發各種類型皮疹。多發生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥狀，發熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細胞輕度增加。
5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據流行病學、臨床表現、皮疹特點和實驗室檢查可加以區分。