再生障礙性貧血別名：髓勞

【癥狀體征】
分先天性和獲得性兩大類，以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見，其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發和繼發性兩型，前者系原因不明者，約占獲得性再障的50%;又可按臨床表現、血象和骨髓象不同綜合分型，分為急性和慢性兩型;國外按嚴重度劃分出嚴重型再障，后者劃分標準須血象具備以下三項中之二項：
①中性粒細胞絕對值<500/mm 3，
②血小板數<2萬/mm 3，
③網織紅細胞(紅細胞壓積糾正值)<1%;骨髓細胞增生程度低于正常的25%，如<50%，則造血細胞<30%。其中中性粒細胞絕對值<200/mm 3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障I型，慢性再障后期發生急變者稱重型再障Ⅱ型。
再障臨床表現主要為貧血、出血、感染。臨床表現的輕重取決于血紅蛋白、白細胞、血小板減少的程度，也與臨床類型有關。
1.急性再障 急性再障的特點為起病急、進展迅速、病程短，發病初期貧血常不明顯，但隨著病程進展，貧血進行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經大量輸血貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、黏膜(口腔、鼻腔、齒齦、球結膜)等體表出血外，常有深部臟器出血，如便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內出血，后者常危及患者生命。半數以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見。嚴重者可發生敗血癥。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見。感染往往加重出血，常導致患者死亡。
2.慢性再障 慢性再障的特點為起病緩、病程進展較慢、病程較長。貧血為首起和主要表現，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀。出血一般較輕，多為皮膚、黏膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染、發熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制;如感染重并持續高熱，往往導致骨髓衰竭加重而轉變為重型再障。
3.再障相關疾病
(1)陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)/再障綜合征：PNH與再障之間關聯很強，二種病常同時或先后發生在同一患者，臨床特點相似，都有全血細胞減少和骨髓增生低下，發病有地域傾向，亞洲發病率高，對免疫抑制劑治療有效。PNH以血管內溶血、靜脈血栓和骨髓造血功能衰竭為特點，許多病人死于血栓，而不是出血并發癥。
(2)肝炎/再障綜合征：急性病毒性肝炎后再障并不罕見，至今已有數百例報道。在西方報道的再障患者中2%～9%以前有肝炎病史，亞洲比例可能更高。雖然病毒性肝炎有時可合并輕度血細胞減少，但出現嚴重全血細胞減少和骨髓增生低下并不常見，估計占兒童肝炎的比例<0.07%，占非甲非乙肝炎的2%。在暴發性血清陰性肝炎導致肝功能衰竭的患者中，1/3會最終發生再障。肝炎后再障有下列幾個特點：①常發生在病毒性肝炎后1～2個月內，在炎癥康復期出現嚴重全血細胞減少，在病毒性肝炎炎癥期可有輕度血細胞減少，如粒細胞、血小板減少，大紅細胞增多，不典型淋巴細胞增多等，類似輕度再障表現。其預后極差，1年內死亡率可達90%;②引起肝炎后再障的病毒至今不甚明確，幾乎所有研究均表明其病毒為非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常見，多認為是反復輸血所致，而非再障的原因;③血清陰性急性病毒性肝炎與丙型肝炎在臨床上有明顯不同，即父母接觸不是一個危險因素，患者急性期肝功能異常非常嚴重，晚期并發癥常見。肝炎/再障綜合征，應首選異體骨髓移植，有明顯免疫激活標記的患者，強化免疫抑制治療常有效。
(3)妊娠合并再障：罕見，妊娠是否為誘發因素尚不清楚。妊娠時骨髓增生低下則相對較常見，常在妊娠開始時出現全血細胞減少，而在分娩或妊娠中止后恢復，但是少數妊娠合并再障可延續到產后。妊娠合并再障的生存率，母親為53%，嬰兒為75%，69%患者妊娠過程順利，故對堅持繼續妊娠的母親可采用間斷輸血治療，但病情惡化時應終止妊娠。
(4)傳染性單核細胞增多癥后再障：急性EB病毒感染引起的傳染性單核細胞增多癥常合并粒細胞減少和其他血液學異常，但是合并再障罕見。由于EB病毒感染是最常見的病毒性疾病，很多人臨床癥狀不明顯，全血細胞減少可以是部分傳染性單核細胞增多癥的早期或恢復期的主要表現，部分患者癥狀消失后血象可自行恢復。有報道在特發性再障骨髓造血細胞中檢出EB病毒，因而EB病毒感染后的再障可能比以前預期的發生率要高?？共《局委煂Σ糠諩B病毒感染后再障患者有效，皮質激素及ATG等免疫抑制劑治療亦對部分患者有效，應當在病程早期應用。
(5)嗜血細胞綜合征/再障綜合征：嗜血細胞綜合征患者有骨髓增生低下，亦有可能從骨髓增生活躍轉為增生低下。74%患者出現三系細胞減少，均有貧血，9l%出現血小板減少，65%出現中性粒細胞減少。與典型再障不同之處，為嗜血細胞綜合征/再障綜合征患者均有系統性免疫缺陷、惡性腫瘤和感染。在感染中以病毒感染最常見，常為皰疹病毒、特別是EB病毒，其他如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、B19微小病毒、HIV-1，其次為細菌和原蟲感染，骨髓移植后排斥亦可并發嗜血細胞綜合征。診斷依靠組織活檢和骨髓涂片。在病毒感染伴隨的嗜血細胞綜合征中常見到免疫系統激活表現，如外周血IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2可溶性受體水平增高，CD8 陰性細胞增多，T細胞體外培養產生IFN-γ也明顯增多。臨床應用環孢素A(CsA)有效也說明T細胞介導的免疫增強是造血功能衰竭的發病機制。
(6)輸血后的移植物抗宿主?。涸僬鲜禽斞笏乱浦参锟顾拗鞑〉某Ｒ姷闹滤佬圆l癥。兒童先天免疫缺陷、化療后癌癥患者、近年來接受過繼免疫的白血病患者，輸入少量的供者淋巴細胞就足以產生移植物抗宿主病，且對免疫抑制劑治療產生抵抗，其血液學共同表現是全血細胞減少和骨髓增生低下。
(7)結締組織?。涸僬峡赡苁鞘人峒毎越钅ぱ椎囊环N臨床表現。嗜酸細胞性筋膜炎是一種嚴重的、以皮膚硬化為主要表現的結締組織病，其病理為皮下和筋膜纖維化，臨床表現為皮膚硬化，嗜酸性粒細胞增多，高γ球蛋白血癥，ESR增快，對皮質激素治療反應良好。此外，系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎均有合并再障的報告，但因常用免疫抑制劑治療，易與藥物副作用相混淆。
【診斷】
1987年第四屆全國再障學術會議修訂的再障診斷標準如下：
①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。
②一般無脾腫大。
③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，巨核細胞應明顯減少，骨髓小粒成份中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查)。
④能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。
⑤一般抗貧血藥物治療無效。
1964年中國醫學科學院血液學研究所提出的再障診斷依據，經國內20多年臨床實踐，并經過兩次修訂，于1987年確定為我國現行再障診斷標準，具體內容如下。
1.全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。
2.一般無脾大。
3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低。
4.能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。
5.一般抗貧血藥物治療無效
(1)急性再障(AAA)，亦稱重型再障Ⅰ型(SAAⅠ)：
①臨床表現：發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。
②血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：
A.網織紅細胞<1%，(經血細胞比容糾正)絕對值<0.015×1012/L。
B.白細胞明顯減少，中性粒細胞<0.5×109/L。
C.血小板<20×109/L。
③骨髓象：
A.多部位增生減低：三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，如增生活躍須有淋巴細胞增多。
B.骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。
(2)慢性再障(CAA)：
①臨床表現：發病慢，貧血、感染、出血較輕。
②血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。
③骨髓象：
A.三系或二系減少：至少一個部位增生減低，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少。
B.骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。
(3)病程中如病情變化：臨床表現、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型(SAAⅡ)。
目前國外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)診斷標準：外周血中性粒細胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L，貧血及網織紅細胞<1%。具備上述3項中之2項，并有骨髓增生重度減低(<正常的25%)，或增生減低(為正常的25%～50%)，其中非造血細胞>70%，即可診斷為SAA;未達到上述標準者為輕型再障(MAA)。近年來，不少學者將粒細胞<0.2×109/L的SAA定為極重型再障(VSAA)。
典型病例診斷并無困難，可根據臨床兼有貧血、出血、感染表現，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低并除外其他引起全血細胞減少的疾病，即可確定診斷。對少數不典型病例，可借助于觀察病態造血、骨髓活檢、造血祖細胞培養、溶血試驗、染色體、癌基因、核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。

再障主要應與以下疾病鑒別。
1.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH) 與陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥不發作型鑒別較困難。但本病出血、感染均較少、較輕，網織紅細胞絕對值大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗(Ruos)可陽性，酸化血清溶血試驗(Ham)和蛇毒試驗(CoF)多陽性，紅細胞微量補體敏感試驗(mCLST)，CD55、CD59等可檢出PNH紅細胞，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。
2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難。但本病以病態造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞、單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系病態造血，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒增多，核漿發育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多。巨核細胞不少，淋巴樣小巨核多見，組化顯示有核紅細胞糖原(PAS)陽性，環狀鐵粒幼細胞增多，小巨核酶標陽性。進一步可依據骨髓活檢，白血病祖細胞培養(CFU-L)、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。
3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營養不良有關 起病多伴高熱，貧血重，進展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：
①貧血重，網織紅細胞可為0，伴粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕;
②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞;
③病情有自限性，不需特殊治療，2～6周可恢復;
④血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。
4.骨髓纖維化(MF) 慢性病例常有脾大，外周血可見幼稚粒細胞和有核紅細胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和(或)網狀纖維明顯增生。
5.急性白血病(AL) 特別是低增生性AL可呈慢性過程，肝、脾、淋巴結腫大，外周血全血細胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。應仔細觀察血象及多部位骨髓象，可發現原始粒、單、或原始淋巴細胞明顯增多。骨髓活檢也有助于明確診斷。
6.惡性組織細胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞。多部位骨髓檢查可找到異常組織細胞，常有吞噬現象。
7.純紅細胞再生障礙性貧血 溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病急，有明確誘因，去除后可自行緩解，后者骨髓象中可出現巨原紅細胞。慢性獲得性純紅再障如有白細胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑒別。
8.其他 需除外的疾病有：純紅細胞再障、巨幼細胞貧血、骨髓轉移癌、腎性貧血、脾功能亢進等。