頭痛

臨床表現
頭痛病人應詳細詢問病史，并作全面的體格檢查。注意血壓是否增高，心肺功能是否正常。體溫有無升高，疑有顱腦疾病還應作詳細的神經系統檢查及眼底檢查，必要時測定眼壓，以除外青光眼。檢查頭顱有無外傷、瘢痕，頸項有無強直等。
1.發病情況 急性起病并有發熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續不減，并有不同程度的意識障礙而無發熱者，提示顱內血管性疾病(如蛛網膜下隙出血)。長期的反復發作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經官能癥。慢性進行性頭痛并有顱內壓增高的癥狀(如嘔吐、緩脈、視盤水腫)應注意顱內占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內增高，常因焦急、情緒緊張而發生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。
2.頭痛部位 弄清頭痛部位是單側、雙側、前額或枕部、局部或彌漫、顱內或顱外，對病因的診斷有重要價值。偏頭痛及叢集性頭痛多在一側。顱內病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網膜下隙出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。
3.頭痛的程度與性質 頭痛的程度一般分輕、中、重，但與病情的輕重并無平行關系。三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多中度或輕度。高血壓性、血管性及發熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。有時神經功能性頭痛也頗劇烈。神經痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。
4.頭痛發生的時間與持續時間 某些頭痛可發生在特定時間。如顱內占位病變往往清晨加劇。鼻竇炎的頭痛也常發生于清晨或上午，叢集性頭痛常在夜間發生，女性偏頭痛常與月經期有關，腦腫瘤的頭痛多為持續性，可有長短不等的緩解期。
5.加重、減輕或激發頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加劇;慢性或職業性頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動、按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛應用麥角胺后可獲緩解。
為了便于臨床系統的思考，可將常見頭痛的原因歸納為下列四類：
一、顱內病變引起的頭痛：疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經系統損害體征、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體征的改變。
(一)腦膜腦炎：屬腦膜刺激性頭痛，頸項部也多疼痛，有腦膜刺激征。起病多較急驟，并有發熱和腦脊液的陽性所見。
(二)腦血管?。?br /> 1.出血性腦血管?。耗X出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網膜下腔出血，常因無偏癱等神經系統局限體征，而被漏診。本病多在用力或情緒激動后突發劇烈頭痛、嘔吐、也具有腦膜刺激性頭痛特點。病因多為先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
2.缺血性腦血管?。耗X血栓一般甚少頭痛，但椎一基底動脈短暫缺血發作性頭痛并不少見，以下諸占可作為診斷依據：
①頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發。
②頭痛前后或同時多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點、黑朦、復視、口面麻木、耳內疼痛、視物變形等。
③可有輕微的腦干損害體征，如眼球震顫(患者頭后仰轉頸，使一側椎動脈受壓后更易出現)、一側角膜反射或(和)咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。
④有明確病因，如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。
⑤腦血流圖(頭后仰轉頸后波幅下降達30%以上)、顱外段椎動脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖(轉頸后出現眼震)等實驗室檢查陽性。缺血性腦血管病產生頭痛的機制，可能因顱內供血不足，顱外血管代償性擴張所致，因此，也具有血管性頭痛特點。
3.腦動脈硬化：系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經衰弱表現，有高血壓者則有高血壓頭痛特點，并有輕微神經系統損害體征，眼底和心臟等有動脈硬化征象和血脂增高等。
4.高血壓腦?。焊哐獕夯颊呷缪獕后E升而致腦部小動脈痙攣發生急性腦水腫時，可因急性顱內壓增高而產生劇烈頭痛，眼底可見視網膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見于尿毒癥和子癇等。
(三)顱內腫物及顱內壓增高：包括腦瘤、腦膿腫、顱內血腫、囊腫(蛛網膜炎)、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對顱內疼痛敏感組織的壓迫、推移、可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛)，如垂體瘤可產生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進行性加重，并有神經系統局限體征;另一方面，80%的腫物患者有顱內壓增高，全頭部呈現脹痛、炸裂痛，緩慢發生者早期僅在晨起后發生(因平臥一夜后腦靜脈郁血，顱內壓更加增高)，以后逐漸為持續性痛，在咳嗽、用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐、視乳頭水腫、視網膜出血、精神癥狀、癲癇等。詳見第五節。
(四)低顱壓綜合征：多發生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎等之后以及嚴重脫水等情況下，側臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下，或完全不能流出。起坐后突發劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐、系因此時顱內壓進一步下降，顱內疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。
(五)癲癇性頭痛：多見于青少年及兒童、頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛，發作和終止均較突然，為時數秒至數十分鐘，偶可長達一天，發作頻率不等?？砂橛袗盒?、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發作進常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發作史、癲癇家族史和有關的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發作?？赡芟蹈鞣N疾病導致間腦部位異常放電所致。
(六)顱腦損傷后頭痛：顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內出血、血腫、感染等有關。后期的頭痛相當多見，大多為衰弱表現，稱為“外傷性神經癥”或“腦外傷后綜合癥”。但很大一部分患者或并發或單獨尚有其他頭痛表現，機制也十分復雜。常見的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)、肌收縮頭痛、顱表神經痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等。系與局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸肌、頸神經根或頭頸部各個神經分枝受損有關，有的則和并發的頸椎損傷所致的椎動脈短暫缺血等因素有關。少數頭痛為外傷晚期并發癥引起，如顱內血腫、外傷性腦蛛網膜炎、低顱壓綜合征、自發性氣腦、癲癇性頭痛以及晚發性腦膿腫、腦膜炎等。故應詳細詢問病史并作有關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析籠統地診斷為腦外傷后遺癥。
二、顱外頭頸部病變引起的頭痛
(一)最重要和常見的為血管性頭痛：呈現與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭痛可減輕?？煞譃閮深悾?br /> 1.偏頭痛類：均呈急性復發性發作，并伴有一些特異癥狀。
(1)偏頭痛：常在青春期發病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經期等誘發。典型者(眼型偏頭痛)頭痛發作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內血管痙攣有關。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴張，出現一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變;頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續數小時至一天恢復。發作頻率不等。無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較為常見，發作長者可達數日。少數頭痛反復發作后出現一過性動眼神經麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發病久后眼肌麻痹不再恢復。本病發病機制復雜，近年傾向于認為，誘發因素作用于中樞神經后，經單胺能通路產生神經遞質變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的釋放和耗竭，相繼產生顱內外血管的收縮及擴張，擴張管壁由于吸附5-HT產生血管過敏，加之組織胺、緩激肽等參與，發生頭痛及其神經性血管性反應。
(2)叢集性頭痛：成年男性多見，發作時顱內外血管均有擴張，搏動性劇痛以一側眶上眶周為主，伴有頭痛側流涕、鼻阻、顏面充血等，持續約半小時至2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發作，夜間也可發生。發作持續數周至2-3個月后，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數周或數年后再次出現類似的叢集樣發作。病因也未完全明了，有的可能和過敏反應、外傷、蝶腭神經節或巖大淺神經病變有關。
(3)頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關。癥狀類似偏頭痛，但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產生的腦干缺血癥狀，如眩暈、耳內疼痛、咽部異物感、吞咽發音障礙等，以及頭痛側上肢的麻木、疼痛、無力等頸胸神經根刺激癥狀。隨頭痛恢復，上述癥狀也均消失。間歇期可有頸部活動受限、頸肌壓痛和頸胸神經根損害的一些體征，有的遺有輕度持續性頭痛。
2.非偏頭痛類：無明顯的發作性和特異的伴發癥狀。多為全身性疾患使顱內外血管擴張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應)以及低血糖等。恒有原發病癥象可資診斷。此外，尚有顳動脈炎，多見于中老年男性，部分與膠元病有關。病初，牙齦、枕頸部痛，隨后顳側搏動性劇痛，顳動脈變硬、壓痛、屈曲并呈結節狀，局部皮膚出現紅腫、紅斑，并有消瘦、發熱、白細胞和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動脈和顱內動脈時，可出現視力障礙和其他神經精神癥狀。本病有的可自愈，但仍應及早使用激素治療。
(二)頭頸部神經炎性頭痛：枕大神經、眶上神經和耳顳神經等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經的神經痛。三叉神經第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續性或伴發短暫加劇的發作痛，稱三叉神經炎或癥狀性三叉神經痛。均詳見第五章第一節。
(三)頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛：
1.頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發病灶明顯，診斷不難。
2.緊張性頭痛(肌收縮性頭痛)：相當多見。系因頭頸部肌肉持續收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。
(四)五官及口腔病變引起的頭痛：頭痛是由原病灶部位的疼痛擴散而來，屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發病征象。當征象不顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。
1.鼻部病變：
(1)副鼻竇炎：頭痛恒伴有鼻阻、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立后逐漸減輕，而上凳竇炎則反之。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產生類似上頜竇為的頭痛。
(2)鼻咽腔癌腫：典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、多發性顱神經麻痹(因填塞耳咽管，耳聾系傳導性!)和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數癥狀可不典型，應多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。
2.眼部病變：
(1)屈光不正(遠視、散光、老視)及眼肌平衡失調：頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀后加重，并可有閱讀錯行或成雙行現象，久后可有神經衰弱表現。
(2)青光眼：疼痛以患眼為主擴及病側前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等;慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等。測量眼壓可明確診斷。
(3)眼部急性感染：也常引起劇烈頭痛，但局部征象明顯，不易漏診。
3.耳部病變：急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛并擴及一側頭痛，多呈搏動性。
4.口腔病變：牙痛有時可擴及病側面部疼痛。顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節疼痛，并有局部壓痛。
三、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛
發生頭痛的機制及其原因大致可分為三類：
①非偏頭痛類血管性頭痛：病在見前。
②牽引性頭痛：見于心功不全、肺氣腫等，因顱內靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致。
③神經衰弱性頭痛(神經衰弱綜合征)：多見于慢性感染(結核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等)和內分泌代謝疾患(甲亢、更年期等)。
四、神經官能癥及精神病引起的頭痛
臨床上最常見的頭痛原因是神經衰弱，但必須在排除上述各種器質性疾病并有明確的神經衰弱表現時，方能診斷。頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關，但有患者因血管功能失調或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點。焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現。抑郁患者也常有頭痛，抑郁癥狀反被忽略，應高度警惕。癔癥的頭痛多部位不定，性質多變，且有其他癔病表現，如發病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時也可出現急性頭痛發作，癥狀夸張，常號哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外，體檢及神經系統無其他異常。當詢問病史及查體以吸引其注意力后，頭痛可明顯減輕，暗示治療可迅速痊愈。重性精神病中也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診。
診斷
依據不同臨床特點(參見臨床表現)及實驗室輔助檢查等手段，做出診斷一般不難。但有時鑒別頭痛病因更為復雜。
疼痛強度很少有診斷價值，對安慰劑的反應也很少能提供有用的信息。
疼痛的時間-強度關系特別有診斷價值。動脈瘤破裂引起的疼痛立即達到高峰，呈霹靂樣。偶爾，未破裂的動脈瘤也能出現類似的癥狀。叢集性頭痛經過3～5min可達到高峰，維持最大強度約45min，然后逐漸消退。偏頭痛發作可在數小時內強度逐漸增加，持續數小時到數天，并特征性地表現為睡眠后緩解。頭痛發作使睡眠中斷多是腦瘤的特征。
頭痛與生物因素、物理環境改變之間的關系，對于對病人進行分類處理可提供基本的信息，使頭痛癥狀惡化的因素對于判定良性的頭痛癥候群具有很高的價值：飲用紅酒，持續勞累，刺激性氣味，饑餓，睡眠缺乏，天氣改變或月經期誘發頭痛。發作時伴有惡心癥狀是良性疾患(偏頭痛)的特殊表現，懷孕期，特別是中末3個月出現頭痛停止或緩解，也具有類似的意義。
分析顏面部疼痛需另一種不同的思路。三叉神經痛和舌咽神經痛是引起顏面部疼痛的常見病因，特別見于三叉神經痛。神經痛是疼痛性疾患，特征性的表現為發作性，持續時間短暫，通常呈電休克樣發作。這些疾病由神經(三叉神經和舌咽神經)的脫髓鞘病灶引起，其激活了腦干疼痛產生機制。扳機點手法可特征性的激發疼痛發作。然而，顏面部疼痛最常見的原因是牙痛，可由冷、熱或甜食誘發。
初次嚴重頭痛發作和長期反復頭痛發作的診斷可能完全不同，前者發現潛在嚴重病因的可能性較后者大得多。急性病因包括腦膜炎，蛛網膜下隙出血，硬膜下或硬膜外血腫，青光眼，化膿性鼻竇炎。
最后，應注意反復發作性頭痛可由疼痛誘發。如顳下頜關節(TMI)功能紊亂通常產生與咀嚼食物有關的耳前疼痛，疼痛可向頭部放射，但并不易和頭痛本身混淆。

1.頭痛同時伴劇烈嘔吐者提示為顱內壓增高。頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。
2.頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足。
3.頭痛伴發熱者常見于全身性感染性疾病或顱內感染。
4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀者應注意顱內腫瘤。
5.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發生腦疝。
6.頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦瘤。
7.頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網膜下隙出血。
8.頭痛伴癲癇發作者可見于腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腦腫瘤。
9.頭痛伴神經功能紊亂癥狀者可能是神經功能性頭痛。
10.叢集性頭痛多見于中年男性，發作前無先兆癥狀，突發于夜間或睡眠時，疼痛劇烈呈密集性發作而迅速達到高峰，從一側眼部周圍或單側面部開始而快速擴展，甚則波及同側肩、頸部，呈跳痛或燒灼樣痛，站立可減輕，伴同側眼面潮紅、流淚、鼻塞、流涕等，疼痛持續數10分鐘至2小時，無明顯神經系統陽性體征，必要時作組胺試驗可協助診斷。
11.鼻竇炎疼痛常位于前額及鼻根部，晨起加重，伴鼻塞、流膿涕等。部分患者因繼發性肌肉收縮而出現頸部疼痛和后頭痛。檢查鼻腔可見有膿性分泌物，病變鼻竇部位壓痛明顯。