自然流產別名：自發流產

1.癥狀
(1)停經：流產患者多數有明顯的停經史，根據停經時間的長短可將流產分為早期流產和晚期流產。
(2)陰道流血：在妊娠3個月內流產者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產者，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：早期流產開始陰道流血后宮腔內存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹痛。晚期流產則先有陣發性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。
2.臨床分型 根據臨床發展過程不同，臨床可以分為7種類型。
(1)先兆流產(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內，但出現流產的臨床癥狀，常見于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現為點滴狀，可持續數天或幾周。腹痛癥狀可有可無，程度較輕，經安胎處理可繼續妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經月份相符。值得指出，有先兆流產史的孕婦常常與不良圍生結局有關，如早產、低體重兒、圍生兒死亡等。
(2)難免流產(inevitable abortion)：是先兆流產的繼續，妊娠難以持續，有流產的臨床過程，陰道出血時間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。
(3)不全流產(incomplete abortion)：流產時胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內，稱為不全流產。妊娠8周前發生流產，胎兒胎盤成分多能同時排出;妊娠8～12周時，胎盤結構已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產物不易從子宮壁完全剝離，往往發生不全流產。由于宮腔內有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時間較長，易引起宮內感染。婦科檢查：宮口已擴張，不斷有血性物外溢，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內。子宮小于正常妊娠天數。
(4)完全流產(complete abortion)：經過先兆流產和難免流產的過程，胎兒胎盤組織短時間內完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關閉，子宮接近正常大小。
(5)過期流產(missed abortion)：又稱稽留流產，系指胚胎死亡2個月以上未自然排出的流產。過期流產發生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關;另外，與先兆流產過于積極保胎也有一定關系，有時胚胎實際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。
(6)習慣性流產(habitual abortion)：連續3次或3次以上的自然流產稱為習慣性流產，也有人將連續2次或2次以上者稱為復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion)。發生率約占總妊娠數的1%，占自然流產數的15%。近年來，對習慣性流產的研究較多，主要集中在兩個方面，一是對習慣性流產的免疫發病機制和免疫防治的研究，二是對宮頸功能不全的診斷和治療。
(7)感染性流產(infected abortion)：是指流產合并生殖系統感染。各種類型的流產均可并發感染，包括選擇性或治療性的人工流產，但以不全流產、過期流產和非法墮胎為常見。
1.病史 確定有無停經史和反復發生的流產史。
2.臨床表現 詳細觀察陰道出血和腹痛的情況、陰道分泌物的性狀等。查體：有無貧血貌，血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開或未開，宮頸口和陰道內有無妊娠產物自宮內排出，子宮大小與孕周是否相符。
3.輔助檢查 B超檢查可根據宮內有無妊娠囊、有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產及稽留流產。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的測定可協助判斷先兆流產的預后。

1.輸卵管妊娠
(1)停經時間：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，大都有6～8周停經史，20%～30%患者無明顯停經史，可能將不規則陰道流血誤認為是末次月經，或由于月經僅過期幾天，不認為是停經。而流產的停經時間可以較長。
(2)陰道流血量及顏色：輸卵管妊娠多有陰道點滴流血，色深褐，量少，一般不超過月經量，淋漓不盡，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，陰道流血一般在病灶除去后方能停止。而流產時陰道流血量一般由少逐漸增多，開始時為鮮紅，若出血時間長則變為暗紅色或褐色。
(3)腹痛：輸卵管妊娠未發生流產或破裂前，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感，當發生流產或破裂時，患者突發一側下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，重癥者可發生暈厥、休克，可伴有頻繁便意及肛門墜脹不適。而流產的腹痛為陣發性，下腹正中為著，由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛，程度不等。
(4)婦科檢查：輸卵管妊娠時，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯，此為輸卵管妊娠的主要特征之一。子宮稍大而軟。內出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側或其后方可觸及邊界不清包塊，觸痛明顯。
(5)輔助檢查：①陰道后穹隆穿刺時抽出暗紅色不凝血，可協助診斷輸卵管妊娠;②尿妊娠試驗陽性，但患者體內HCG水平明顯低于宮內妊娠;③B型超聲檢查發現子宮增大但宮腔空虛，宮旁出現低回聲區，并見胚芽及原始心管搏動，可以診確為輸卵管妊娠;④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準確性。
2.葡萄胎
(1)停經時間：多數患者有2～4個月停經史，平均為12周。
(2)陰道流血：葡萄胎表現為不規則陰道流血，常為暗紅色，量多少不定，時斷時續，其間可有反復大量流血，多數患者呈貧血外貌，仔細檢查有時在流出的血液中可查到水泡樣物，有助于確診。
(3)腹痛：當葡萄胎增長迅速、宮腔內積血使子宮急速增大時，可引起下腹陣發性脹痛，一般能夠忍受。葡萄胎陣發性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。
(4)婦科檢查：子宮明顯大于停經月份，質地極軟，子宮如妊娠5個月大時觸不到胎體，聽不到胎心，感覺不到胎動者，應懷疑為葡萄胎。
(5)輔助檢查：
①絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：正常妊娠時，受精卵著床后第6天滋養細胞開始分泌HCG。隨妊娠進展，血清HCG值逐漸升高，至妊娠8～10周達高峰。以后血清HCG值逐漸下降。但葡萄胎時，滋養細胞高度增生，產生大量HCG，血清HCG值通常高于相應孕周的正常妊娠值，且在停經12周以后HCG仍持續升高，利用這種差別可作為輔助診斷。 ②B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，表現為子宮明顯大于停經月份，無妊娠囊，也無胎心搏動征，宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大時，表現為大小不等回聲區呈“蜂窩狀”。子宮壁菲薄，但回聲連續，無局灶性透聲區。有時測出兩側或一側卵巢黃素囊腫，呈多房、囊壁薄，內見部分纖細分隔。彩色多普勒超聲檢查見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。
③超聲多普勒檢查：葡萄胎時聽不到胎心，僅能聽到子宮血流雜音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周時可聽到胎心。
3.功能失調性子宮出血 也可以發生在生育年齡婦女。
(1)停經時間：因月經周期紊亂，有時誤認為停經。
(2)陰道流血：常見癥狀是不規則陰道流血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，流血量時多時少，甚至大量流血，持續2～3周或更長時間，不易自止。
(3)腹痛：功能失調性子宮出血時多無腹痛。而流產時常有下腹痛。
(4)婦科檢查：內外生殖器官均無器質性病變。
(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性;診斷性刮宮，送病理檢查，未發現妊娠物或妊娠期子宮內膜的改變，可以排除流產。
4.子宮肌瘤
(1)停經時間：患者無明顯停經史。
(2)陰道流血：子宮肌瘤典型表現有月經過多、月經周期縮短、經期延長及不孕;黏膜下肌瘤伴感染壞死時，可有持續不規則陰道流血或血樣膿性排液。
(3)腹痛：通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛，肌瘤紅色變時腹痛劇烈伴發熱，黏膜下肌瘤繼發感染可致下腹痛。常見癥狀有下腹墜脹、腰酸背痛，經期加重。
(4)婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮增大，質地較硬，表面有不規則肌瘤結節;漿膜下肌瘤可觸及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動好;黏膜下肌瘤子宮均勻增大，有時宮頸擴張，肌瘤位于宮頸管內或脫出至陰道時，呈紅色、實質、表面光滑球狀物，伴感染時表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成，并有膿性排液。若肌瘤發生囊性變，質地變軟，容易誤診為妊娠子宮。
(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性;B型超聲檢查見肌瘤呈圓形低回聲，并能判定肌瘤有無變性。
5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血 此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血。子宮大小與妊娠月份相符。B型超聲檢查無異常征象。
6.絨毛膜癌 與先兆流產的共同點在于二者均為生育年齡婦女，均有陰道流血及子宮增大。絨毛膜癌陰道流血發生在葡萄胎、流產或足月產后，容易出現肺、陰道、腦等部位轉移。子宮增大，質軟，形狀不規則。子宮內膜組織學檢查見大量滋養細胞及出血、壞死，不見有絨毛結構即可確診。B型超聲檢查顯示宮腔內無妊娠征象。懷疑轉移時，進一步拍攝X線胸片、行CT檢查等協助診斷。
7.妊娠黃體破裂 停經后出現下腹一側突發性劇烈疼痛，無陰道流血，無休克或有輕度休克。婦科檢查宮頸舉痛，一側附件區有壓痛。后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，B型超聲檢查發現一側附件區有低回聲區。
8.膜樣月經 經期下腹痛或月經過期數天，隨月經血排出膜樣組織，容易誤診為流產。妊娠試驗陰性，排出組織送病理檢查為子宮內膜，未見絨毛即可確診。
9.妊娠合并宮頸癌 表現為不規則陰道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是陰道檢查或性交后出血，行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌，可以確診。
10.宮頸妊娠 有停經史及早孕反應史，開始有不規則陰道少量流血或僅有血性分泌物史。隨后流血量逐漸增多，可為間歇性陰道多量流血，也可為突然大量出血導致休克，大量流血常發生在妊娠3個月內。出血量較宮內妊娠多，當闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛。婦科檢查：宮頸顯著增大，質軟著色，宮體大小與硬度的改變不明顯。隨妊娠發展，宮頸呈圓錐形，宮頸外口邊緣變薄、充血，外口呈內陷的小孔狀，宮頸內口緊閉，陰道流血來自宮頸管并經小孔流出。B型超聲檢查：子宮正常大或稍大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管增大變粗，在宮頸管內見到妊娠囊可以確診。宮頸妊娠診斷標準：①胎盤附著處對面組織必須有宮頸腺體;②胎盤與宮頸管壁應緊密相貼;③全部或大部胎盤組織在宮頸內口以下;④宮腔內無妊娠物。
11.子宮肌瘤紅色變性 多見于妊娠期，有子宮肌瘤病史，表現為下腹部劇烈疼痛伴高熱，檢查肌瘤迅速增大。婦科檢查子宮有壓痛，并可觸及有痛性包塊，B型超聲檢查見到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。