十二指腸潰瘍

1.疼痛　疼痛是十二指腸潰瘍病的突出癥狀。至少90%的病例有疼痛表現。一些病人沒有疼痛，然而感覺上腹不適。少數病人可以完全沒有癥狀，即所謂無癥狀性潰瘍病。約有10%的病人，第一個提示潰瘍病的征象是嘔血、黑糞或二者兼有。極少數病人，潰瘍病的首發癥狀是急性穿孔。
(1)疼痛的部位和放射：十二指腸潰瘍病的疼痛位于劍突和臍之間，多在上腹部，靠近中線的任何一側，通常是右側。疼痛的范圍往往非常局限，病人?？捎靡?、二個手指明確指出疼痛區域，直徑約在2～10cm之間。
一些十二指腸潰瘍病病人的疼痛部位可以不典型。有時疼痛的原發部位在右上腹而不在上腹部靠近中線處，這多見于球后十二指腸潰瘍或累及肝臟、胰腺、膽囊或胃肝網膜的穿透性潰瘍。偶爾，疼痛在背部中線T7～T12之間，而上腹部疼痛極為輕微或缺如。這一部位的疼痛最常見于潰瘍的向后穿透。個別十二指腸潰瘍病病人的疼痛位于臍部以下，在右下腹部。對于這樣一個不尋常的疼痛部位的出現原因，現在還缺乏滿意的解釋，它可能是胃回腸反射增強伴回盲括約肌運動功能障礙的結果。
十二指腸潰瘍病的疼痛可以自上腹中線向其他部位，如背部、肋緣和胸部放射。疼痛的放射取決于以下幾個因素：
①刺激的強度：刺激增強時可以出現放射痛，最常見的刺激增強的原因是潰瘍向縱深穿透和潰瘍周圍具有明顯的炎性反應。
②病人的敏感性：病人對疼痛的敏感性增加時可以出現廣泛的放射痛。
③潰瘍與其他器官的接觸和黏連：疼痛自上腹部向背部放射常常提示潰瘍穿透到漿膜并和胰腺黏連。潰瘍穿孔并與肝臟和膽囊黏連時，疼痛向右上腹部和背部放射。
(2)疼痛的性質和強度：十二指腸潰瘍病病人的疼痛性質和強度變化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛，而是一種“壓迫感”、“堵脹感”和“燒灼感”。有時病人的感覺很難和饑餓相鑒別。無并發癥的病人即使感到疼痛，往往不是劇痛，而是“隱痛” 和“鈍痛”。
十二指腸潰瘍病病人的疼痛性質和強度受一些因素的影響。潰瘍的大小影響較小。和胃酸的水平也沒有明確的關系。病人的痛閾和對疼痛的反應性這兩個因素影響較大，它們在很大程度上改變潰瘍病疼痛的性質和強度。痛閾因人而異;對疼痛的反應性，不但人與人之間有很大差別，即在同一病人，不同時間亦大不相同。漿膜受累是一個重要因素，潰瘍穿透至漿膜時，疼痛劇烈而持久。并發癥的發生常常改變潰瘍病疼痛的性質和強度。例如，出血后疼痛常常緩解，急性穿孔時疼痛極為劇烈，發生梗阻時典型的空腹疼痛常常被上腹脹滿感或痙攣性疼痛所取代。
(3)疼痛的節律性：十二指腸潰瘍病疼痛的另一特征就是和進食有固定關系。疼痛往往發生在胃處于空虛狀態時，即上午11:00時，下午16:00時左右，進餐后消失。因此，十二指腸潰瘍病的疼痛發生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物緩沖的結果。夜間痛很常見，病人常常在凌晨1:00～2:00時因疼痛而醒來，稍進食物或服抗酸藥即可緩解。疼痛很少發生在清晨起床時。十二指腸潰瘍病病人的胃分泌一般在夜間最高，高峰在凌晨1:00～2:00時，其后胃分泌減少。在清晨6:00～7:00時達最低水平。這可能是十二指腸潰瘍病病人常見夜間痛，且常在夜間1:00～2:00時痛醒的原因。
如十二指腸潰瘍病病人在潰瘍發作時失去其既往的疼痛節律則應視為一不良的征兆，它多表示潰瘍向深部穿透累及漿膜?；蚓哂胁l癥，如穿孔、梗阻的發生。十二指腸潰瘍病伴發慢性胃炎時，疼痛亦缺乏典型的節律特征。
(4)疼痛的周期性：這是十二指腸潰瘍病的另一特征性表現。所謂周期性系指十二指腸潰瘍病的癥狀逐天出現，持續數天、數周或數月而后緩解，緩解數月至數年后又行復發。十二指腸潰瘍病的復發常常在春季和晚秋，整個冬季都在復發也并不少見。大多數病人在夏季感覺良好。對于這樣一個十二指腸潰瘍病復發的季節因素，現尚無合理的解釋。十二指腸潰瘍病的周期性特征與胃分泌水平沒有肯定的關聯。世界各個地區均有十二指腸潰瘍病的發病，從而排除了氣候因素的影響。除季節因素以外，其他常見的復發因素有疲勞、情緒緊張、焦慮、呼吸道感染、飲食失當、縱酒、應用致潰瘍藥物等。隨著時間的推移，潰瘍疼痛的發作在頻度、嚴重程度和持續時間上均有所增加;病人可以幾乎每天都有明顯的疼痛。這種周期性的消失多見于穿透性和梗阻性潰瘍。然而也有一些病人，復發逐漸減少，嚴重程度逐漸減輕，最后疾病完全痊愈。
(5)疼痛的長期性：如上所述，十二指腸潰瘍病具有反復發作和自然緩解的特點，因此疾病持續時間較長。多數病人就醫時已有數月、數年，甚至20～30年以上的病史。
(6)疼痛的原因：十二指腸潰瘍病的疼痛系胃內容中的鹽酸引起。酸引起化學性炎癥。從而降低了潰瘍邊緣和基底部神經末梢的痛閾。血管充血進一步使痛閾降低。在無并發癥的潰瘍病，疼痛屬于真性內臟痛，疼痛感覺來自病變處，經內臟神經傳至中樞神經系統。動力異常、蠕動增強或胃內壓增高都不是潰瘍疼痛的原因，然而蠕動增強或肌肉痙攣可使疼痛加重。應用抗毒蕈堿藥物后疼痛消失不能歸因于迷走神經的抑制或胃腸動力性的降低，而是由于胃排空延緩從而鹽酸不能達到潰瘍所致。
2.其他癥狀　在多數十二指腸潰瘍病病人，上述典型的潰瘍疼痛是唯一主要的癥狀。然而十二指腸潰瘍病病人還可出現一些其他癥狀?，F擇其重要者，簡述如下
(1)反酸和泛口水：一些十二指腸潰瘍病病人可以反復反流上來大量不含有食物的酸性胃液，稱為反酸。十二指腸潰瘍病病人還可有泛口水，即口中迅速涌出大量水樣唾液，這是迷走神經活動度增強的表現。
(2)燒心：燒心，即胸骨后燒灼感，是潰瘍病病人極為常見的癥狀。它的發生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激，也可能是反射性食管痙攣的結果。燒心時有時有酸性胃液反流至口腔。
(3)食欲和體重：十二指腸潰瘍病病人，食欲通常良好，而且往往由于頻繁進食以緩解疼痛，體重常常增加，然而發生慢性十二指腸梗阻時，體重可以減輕。
(4)結腸癥狀：不少十二指腸潰瘍病病人伴有腸易激綜合征。這些病人可以表現為便秘和左下腹痛。疼痛呈持續性或絞痛性，排便后緩解。
(5)貧血癥狀：十二指腸潰瘍病病人有時因潰瘍慢性失血而導致貧血和力弱。
無并發癥的十二指腸潰瘍病病人體征貧乏，即使在活動期，體格檢查亦可無陽性發現。常見的陽性體征是上腹部，特別是中線右側有限局性輕壓痛。在穿透性潰瘍周圍有較多的炎性反應時，壓痛范圍可能較大，甚至出現腹肌緊張，并且可以在上腹部觸到具有壓痛的包塊?；顒有晕负褪改c潰瘍病，特別是伴有后壁封閉性穿孔(confinedperforation)病例，分別在胸椎10、11或12棘突的左側和右側出現壓痛點(Boas壓痛點)，然而Bockus發現背部壓痛點的位置往往較高，常在胸椎6～10之間?；顒有晕负褪改c潰瘍病病人還可分別在左側和右側臀部出現壓痛點(小野寺臀部壓痛點)。相似部位的壓痛點也可出現于上腹部的其他疾病，如膽囊疾病的急性發作，因此診斷意義較小。
典型的節律性、周期性上腹部疼痛是診斷潰瘍病的重要依據，但要注意有10%以上的潰瘍病人可無癥狀。此外，慢性胃炎病人雖有類似潰瘍病的上腹疼痛癥狀但無潰瘍。疼痛發作可持續幾天至幾周或幾個月。癥狀易于復發的，十二指腸潰瘍常無痛復發或發生合并癥。緩解周期通常是幾個月或幾年，幾乎經常長于發作痛的時間。然而在一些患者疼痛是更為侵襲性的，癥狀頻繁和持續發作或發生并發癥。潰瘍疼痛性質的改變可能是產生合并癥的信號。例如潰瘍疼痛變成持續性，不再為食物或抗酸藥物所緩解，或放射至背部，可顯示穿透(常向后穿透至胰腺)。
許多活動性十二指腸潰瘍沒有潰瘍癥狀。用內鏡上消化道檢查顯示近半數的十二指腸復發潰瘍是沒有癥狀的。內鏡檢查亦顯示在潰瘍活動，癥狀緩解和潰瘍愈合間缺乏良好的相互關系。沒有潰瘍疼痛并不能排除十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍是急性或慢性胃腸出血，胃出口梗阻或潰瘍穿孔的潛在原因。
X線鋇餐檢查見十二指腸龕影可作為十二指腸潰瘍診斷依據。內鏡檢查是最重要的診斷方法，活檢胃竇黏膜組織可作HP檢查。胃酸測定在診斷胃素瘤有意義，但對十二指腸潰瘍的診斷作用不大。

1.功能性消化不良　FD的特點是上腹部疼痛或飽脹不適，也可有反酸、噯氣等表現，體檢可完全正?；騼H有上腹部輕度壓痛，胃鏡和X線檢查可以鑒別。
2.胃癌　臨床上難以區分良性潰瘍與惡性潰瘍，癌性潰瘍有時經治療也可暫時愈合，故極易誤診為良性潰瘍。兩者鑒別主要依靠X線鋇餐和胃鏡檢查，一般而言，鋇餐檢查時，如發現龕影位于胃腔輪廓內，龕影周圍黏膜強直、僵硬，向潰瘍聚集的黏膜皺襞有中斷現象是惡性潰瘍的特點。胃鏡下如潰瘍直徑大于2.5cm，形態不規則，底部附以污穢苔，周邊呈圍堤狀、僵硬，觸之易出血，以及局部蠕動減弱或消失是惡性潰瘍的特點。結合潰瘍邊緣黏膜病理組織學檢查即可確診。
3.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素異常增高，胃酸分泌增高、上消化道多發、難治性潰瘍伴腹瀉。與普通消化性潰瘍相比，胃泌素瘤所致的潰瘍呈多發性，位置不典型(如球后、空腸)，且難以治愈，并發癥多見。胃酸分泌量和血清胃泌素檢測有助于兩者的鑒別，B超、CT、MRI檢查如能發現胰腺或其他組織內有小的腫瘤瘤體時則有助于本病的診斷。
4.鉤蟲病　十二指腸鉤蟲病者癥狀可類似于十二指腸潰瘍，但胃鏡檢查如在十二指腸降部見到鉤蟲蟲體或出血點，或糞檢發現鉤蟲卵則有助于診斷。