下腰椎不穩癥

下腰椎不穩癥 的檢查：

核磁共振成像(MRI) 骨關節及軟組織CT檢查 脊柱椎體平掃 腰背部檢查 抬腿試驗 腰椎穿刺

X線檢查對于腰椎不穩的診斷具有重要意義，尤以動力性攝片更具價值，可早于MRI檢查發現椎節不穩。常規攝片亦有一定的參考意義。
1.常規腰椎X線平片
(1)一般所見：在腰椎椎節不穩情況下，其主要表現為：小關節、棘突的不對稱排列，小關節增生、肥大及半脫位等異常所見。
(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩時相鄰椎體出現異?；顒?，使椎間盤纖維環的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節段曾經有過不穩。當腰椎重新獲得穩定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。
(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個椎間盤退變的間接依據。小關節的改變常與椎間隙狹窄同時存在，因為椎間隙狹窄使小關節承受的壓力增加，容易受到損傷和產生疼痛。
2.動力性攝片
(1)概述：相鄰椎體間的相對移位異常增加，是腰椎不穩的重要表現之一，也是腰椎不穩的實質所在。臨床上對于懷疑有腰椎不穩癥的患者，醫生總希望藉X線檢查來發現腰椎不穩的可靠證據。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運動節段的靜止，退變節段椎體間后緣相互位置的變化很難表現出來，此時需采用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學觀察。動力性X線攝影及測量技術的不斷改進有助于腰椎不穩的診斷。
(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認Luscka關節的遺跡(圖3)。在正常運動節段上，Luscka關節遺跡的位置在活動時是保持不變的(圖4);而當運動節段不穩時，它們相互之間的關系就會發生改變(圖5)。其次，需要有一個適當高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點，使腰肌在完全松弛的情況下能達到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測向，對準拱形支架最高點射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。
(3)移位值的測量和計算：在X線片上找出椎體間相互位置關系異常的節段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩癥(圖6，7)。
當腰椎完全屈曲時，如果病變運動節段的Luscka關節遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當腰椎完全伸展時，如果病變運動節段的Luscka關節遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴重的退變。Adams等提出“優勢損傷”的概念。他們認為，腰椎完全屈曲時，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當椎間盤發生中度以上退變時，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時使腰椎完全伸展，那么已經松弛的前縱韌帶就無力限制運動節段的后移，也即前制約因素的優勢損傷。
3.CT和MRI檢查在診斷中的意義
(1)概述：椎體的不穩可導致小關節的過度運動，久之可產生小關節的磨損和反應性骨增生，最后發生骨性關節炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩。X線平片能清楚地顯示不穩節段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關節是否對稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結構的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發揮作用。
(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結構，而CT檢查能更詳細地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經根和馬尾神經壓迫有關的改變，包括關節囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、側隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創傷性腰椎不穩的診斷方面，CT檢查能發揮更優越的作用。因為，CT檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結構的損傷，還可以檢查出微小的骨結構排列紊亂和小關節交鎖。
(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩定性時既有X線平片與CT檢查的優越性，又能直觀地發現脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優點，使它在評價脊柱不穩時有特殊的優越性，主要表現在以下幾個方面：
①椎體滑脫的診斷和分度。
②了解椎管是否狹窄及其程度。
③了解腰椎是否有側凸、成角及其方向。
④顯示椎間盤、椎間關節退變的程度和范圍。
⑤顯示脊髓有無受損及其性質和范圍。
⑥可顯示影響脊柱穩定性的脊柱周圍軟組織，必要時可同時進行脊柱動力位成像。
MRI片上既可用X線平片的標準，也可用Denis標準進行脊柱不穩的分析。