奧迪括約肌功能異常別名：奧狄括約肌功能異常

奧迪括約肌功能異常 的檢查：

纖維胃鏡檢查

部分患者有反復發作或持續性的血清膽紅素，膽汁酸，ALP，氨基轉移酶和淀粉酶升高。特別常見的是ALP升高。并且膽系酶常隨著腹痛發作而升高，隨著腹痛緩解而恢復正常。
1.嗎啡-新斯的明激發試驗(Nardi試驗) 嗎啡有引起SO收縮的作用。皮下注射嗎啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作為膽堿能分泌的興奮劑。嗎啡-新斯的明激發試驗是廣泛應用、傳統的診斷SOD的方法。若病人發生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，為試驗陽性。本試驗預測SOD的特異性、敏感性低，且和括約肌切開后的效果預測有很差的相關性，所以應用受限，多被更敏感的試驗替代。
2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查 在高脂餐或應用CCK后，膽囊收縮，肝細胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進入十二指腸內。同樣，在高脂餐或應用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴張，可用超聲波檢查監測。其他原因(結石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴張，需要除外。也應注意到有無腹痛激發存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關性。因為腸氣的緣故，常規的經皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內鏡超聲有能看清胰腺的優越性，但Catalano等報道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內鏡超聲檢查的敏感性只有57%。
3.定量肝膽閃爍掃描(HBS) 肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結石(和肝臟實質疾病)致膽汁流出受阻時，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結果的明確標準仍有爭論，但最廣泛應用的是十二指腸的抵達時間大于20min和肝門到十二指腸的時間大于10min。大多數研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結果的相關性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎壓力明顯相關?？傊?，似乎有膽管擴張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結果。Esber等發現即使在CCK激發之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結果通常也正常。
最近，有把嗎啡激發加入肝膽閃爍掃描的報道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測壓。標準的肝膽掃描不能區分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發后，最大活動度時間和在45min和60min時的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發放大的肝膽閃爍掃描檢測升高的SO基礎壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。
缺乏更肯定的資料，現在得出的結論為SOD的非侵入性檢查方法有相對低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測壓)不成功或不能檢查。
因為相關的危險性，有侵入性的ERCP和測壓應僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發現括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對SOD病人行以下侵入性評估。
4.膽管造影術 膽管造影術對除外與SOD癥狀相同的結石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質量的膽管造影片除外這些疾病，則擴張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平?？捎枚喾N方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術已被較多更準確的方法替換，螺旋CT膽管造影術或磁共振膽管造影術似乎是有希望的?？捎媒浧さ姆椒?、術中方法或更傳統的ERCP獲得直接膽管造影術。雖然存在一些爭論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術后)，應考慮為擴張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對比劑的排出。為獲得準確的排出時間，一定要避免應用此類藥物。因為膽總管從前到后有角度，所以為了除外通過括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時對比劑的正常排出時間，但膽囊切除術后，45min內膽道不能排空所有的對比劑，則通常定為異常。
乳頭和乳頭周圍的內鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對可疑者，應行乳頭活檢。
在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴張(在胰頭>6mm和在胰體>5mm)和對比劑排出時間延長(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據。
5.SO壓力測定 SOM是惟一能直接測定SO運動活動的方法。雖然SOM能在術中和經皮進行，但最常是在ERCP時測壓。大多數權威人士認為SOM是評估SOD的金標準。檢測Oddi括約肌運動紊亂的流體壓力測定類似于它在胃腸道其他部位的應用。不像腸道的其他區域，SOM在技術上要求更高，且更危險。問題仍是是否這樣短時間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應用。
SOM通常在ERCP時進行。在測壓前8～12h及整個測壓期間，應該避免應用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮卓類不影響括約肌壓力，因而行SOM時可用來鎮靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時，不影響括約肌基礎壓力(雖然它確實有影響時相波的特性)。因為括約肌的基礎壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標準，所以一般建議測壓時，哌替?？梢杂脕韰f助鎮痛。如果為了完成插管必須應用高血糖素，至少需要等候8～10min時間以恢復括約肌到它的基礎狀態。
可選用多種類型三腔導管測壓，有長管頭的導管有助于導管固定在膽管內，但常妨礙胰管測壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識別插進的導管，內鏡視野中見黃色的液體提示進入膽管;抽出清亮液則提示進入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因為陽性發現(如膽總管結石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內注入對比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測定，必須肯定測壓導管不被管壁阻塞。一旦導管插入管腔，則通過定點牽拉法，每次退出1～2mm，每點測壓30～60s，直至導管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測定。因為可能一個括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個括約肌正常。Raddawi等報道胰腺炎病人括約肌異?；A壓更有可能局限到病人的胰管括約肌;在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測壓異常，表現為基礎壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎壓升高是最恒定、可靠的指標，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預后的良好指標。
SOM后的主要并發癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報道胰管測壓后胰腺炎的發生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發生了胰腺炎。下列方法有可能降低測壓后胰腺炎的發生率：
(1)吸引導管的使用，能不斷引流灌入管腔的液體。
(2)測壓后引流胰管。
(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。
(4)限制胰管測壓時間小于2min(或避免胰管測壓)。
(5)使用微量換能器系統。在一項前瞻的隨機研究中，Sherman等發現吸引導管減少胰管測壓誘發的胰腺炎的頻率從31%降到4%。
在特發性胰腺炎或有不能解釋的劇烈膽胰性疼痛的病人，才推薦行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分類系統，SOM的指征也在發展變化。
6.作為診斷測試的支架實驗　雖然放置胰或膽管支架試驗的目的是希望減輕疼痛，而且能預測較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發生嚴重的胰管和實質損傷。Goff報道了應用膽管支架試驗的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個月;如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預測膽道括約肌切開后疼痛可長期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發生了胰腺炎(14%是嚴重的)。因為高的并發癥發生率，膽管支架試驗強烈地被阻止。Rolny等也報道了23例膽囊切除術后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預測內鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預測括約肌切開有效，但未發生與支架放置有關的并發癥。