賁門失弛緩癥別名：賁門弛緩不能

賁門失弛緩癥

(一)發病原因
本病的病因尚不清楚。一般認為，本病屬神經原性疾病。病變可見食管壁內迷走神經及其背核和食管壁肌間神經叢中神經節細胞減少，甚至完全缺如，但LES內的減少比食管體要輕此致。動物實驗顯示，冰凍刺激或切斷胸水平以上段迷走神經(雙側)，可引起下端食管缺乏蠕動和LES松弛不良。而在切斷單側或下段胸水平以下迷走神經并不能影響LES的功能。由此可見，迷走神經的支配僅止于食管的上段，而食管下端的功能則由食管壁肌間神經叢支配，其神經遞質為嘌呤核苷酸和血管活性腸肽(VIP)。有人測得在本病患者LES內的VIP為8.5±3.6mol/g,明顯低于正常人(95.6±28.6mol/g)。VIP具有抑制靜息狀態下LES張力的作用。LES內VIP的明顯減少，因LES失去抑制作用而張力增高，乃引起失弛緩癥。
一些食管失弛緩癥的慢性動物模型是經雙側頸迷走神經切斷術或用毒素破壞迷走神經背核或食管壁肌間神經叢的神經節細胞而產生的。此外，南美洲錐蟲侵入食管肌層釋放出外毒素，破壞神經叢，可致LES緊張和食管擴大(Chageas病)，胃癌侵犯LES的肌層神經叢也能引起與本病相似的癥狀。某些食管賁門失弛緩癥者的咽下困難常突然發生，且具有迷走神經和食管壁肌層神經叢的退行性變，故也有人認為本病可能由神經毒性病毒所致，但迄今未被證實。雖曾有文獻報道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶見孿生子同患本病者，但本病的發生是否有遺傳背景，尚不能肯定。
有認為病毒感染、毒素、營養缺乏及局部炎癥可能是本病的病因，但在迷走神經和壁內神經叢的電鏡檢查中未能發現病毒顆粒，不支持病毒感染學說。某些患兒有家族病史，提示發病與基因有關。臨床研究發現，精神顧慮可使患兒癥狀加重，考慮是否由于精神刺激引起皮質神經功能障礙，導致中樞及自主神經功能紊亂而發病。近年研究發現HLA DQw抗原與本病密切相關及在病人的血清中發現一種拮抗胃腸道神經的自身抗體，提示本癥有自身免疫因素。
(二)發病機制
賁門失弛緩癥的確切發病機制仍不明確，其基本缺陷是神經肌肉異常。病理所見為食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經叢病變存在。Auerbach叢內單核細胞浸潤到整個神經節細胞為纖維組織所替代。迷走神經有Wallerian變性，背運動核內喪失神經細胞體。食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現為微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發或繼發還不清楚?？傊?，經組織學、超微結構及藥物學研究的結果表示失弛緩癥的食管已失神經支配。病變位于腦干、迷走神經纖維、Auerbach神經叢及肌內神經纖維，但不能澄清原發病灶在何處，可能是有彌漫性神經退行性變或向神經毒性物質影響了從腦到肌纖維的所有神經系統。
賁門失弛緩的病理生理機制如下：
1.神經原性病變 患者食管肌間神經叢(Auerbach神經叢)神經節細胞減少、缺如、退行性變、神經纖維化。無病理改變者提示外源性神經病變?；颊呤彻荏w部和LES區的肌索對作用于神經節水平的刺激無反應，而乙酰膽堿直接作用能引起收縮反應。另有報道患者食管對膽堿能劑有強反應性，即出現強烈節段性收縮。根據Cannon定律，即失去自主神經的組織對該神經傳導遞質的反應更敏感，說明病變主要在神經。
2.抑制性神經元受累 LES區神經有興奮性(膽堿能)和抑制性(非膽堿能非腎上腺素能NANC)兩種。血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神經遞質，介導平滑肌舒張。賁門失弛緩患者食管下段VIP和NO等神經纖維明顯減少。膽囊收縮素(CCK)對患者LES的異常收縮作用也提示抑制性神經受損。此外，患者LES對阿片肽等藥物的反應不同于常人，也提示有神經或肌細胞受體的異常。
3.迷走神經功能異常 本癥患者有明顯的胃酸分泌障礙，與迷走神經切除術后癥狀類似，提示有去迷走神經功能障礙。
綜上可知，由于迷走中樞及食管壁神經叢病變、抑制性神經遞質缺乏、食管去神經性萎縮和迷走神經功能障礙等因素導致LES靜息壓升高;吞咽時LES松弛不全或完全不能松弛;食管體部失蠕動和運動不協調，對食物無推動作用。使食物滯留于食管內，當食管內壓超過LES壓力時，由于重力作用，少量食物才能緩慢通過。長期的食管內容物殘留，導致食管擴張、延長和彎曲、食管炎癥、潰瘍或癌變。近年研究發現有些患兒經治療解除LES梗阻后，食管又出現蠕動性收縮。故認為食管體部非蠕動性收縮并非原發性，而是與LES梗阻有關。
失弛緩癥累及整個胸內食管，并不僅局限于賁門部，開始時食管解剖學上正常，以后肥厚、擴張，并失去正常蠕動，賁門括約后肥厚、擴張，并失去正常蠕動，賁門括約肌不能松弛，異常主要限于內層環行肌，而外層縱行肌功能正常。據食管腔擴張的程度分輕、中、重3度。①輕度：食管腔無明顯擴張或擴張僅限于食管下段，一般管腔的直徑<4cm，無或僅有少量食物及液體潴留，食管可見推動性收縮。②中度：食管腔擴張明顯，管腔的直徑<6cm，有較多的食物及液體潴留，食管少見推動性收縮。③重度：食管腔極度擴張，腔的直徑>6cm，有大量的食物及液體潴留，食管見不到推動性收縮。