三叉神經痛別名：法沙吉爾氏神經痛

三叉神經痛

(一)發病原因
原發性(特發性)三叉神經痛的病因及發病機制尚不清楚，大多數病例無第Ⅴ對腦神經或中樞神經系統的器質性病變，Gasser神經節有退行性或纖維性改變，但是改變的輕重差別太大，不能認為它們是病因。
原發性三叉神經痛的病因雖不明確，尚無統一認識，而從現代醫學來看其發病機制可能是一種致傷因素，使感覺根半月節和鄰近的運動支發生脫髓鞘改變。有—些研究認為，大多數原發性三叉神經痛的病人有顱底血管對神經的反常壓迫。
經臨床證明，部分所謂原發性三叉神經痛，實際上還是可找到原因的，如在手術中發現供應神經的血管發生硬化、異位血管的壓迫、增厚的蛛網膜和神經通過的孔發生骨膜炎，狹窄的骨孔等，而致神經根的壓迫。
1.原發性三叉神經痛的病因 在三叉神經痛時，外周神經和中樞神經都參與疼痛的產生與傳遞，因此根據現代臨床實踐及動物試驗結果，對原發性三叉神經痛的病因有以下幾種學說。
(1)周圍病原學說：三叉神經末梢到腦干核團的任何部位發生病變都可刺激三叉神經，使中樞神經系統發生生理功能紊亂和器質性改變，從而發生三叉神經分布區范圍內的陣發性劇痛性的學說。
(2)中樞病因學說：三叉神經系統中樞部的腦內核團，三叉神經脊束核丘腦及大腦皮質均可因周圍病變刺激及中樞本身的傷害性刺激，而導致三叉神經痛。
(3)變態反應學說：1967年Hanes根據三叉神經痛突然發作和可逆性，曾提出三叉神經痛可能是一種與變態反應有關的疾病。
(4)病毒感染學說：大腦皮質是周身感覺的最高中樞，早有定論，對三叉神經系統任何部位的病灶所致的疼痛，均是通過大腦皮質反映出來的。如皰疹和單純皰疹的病毒感染，可沿三叉神經系統的通路而侵入三叉神經分布相應的大腦皮質，使三叉神經疼痛發作。
(5)家族遺傳學說：在臨床上曾有人報道，一個家庭兄弟姊妹7人其中6人患有三叉神經痛，其中2人患雙側性疼痛。另有一個家庭中，母親及6個孩子中的3個孩子患有三叉神經痛，其中2人為雙側性疼痛。從而認為三叉神經痛可能與家族遺傳有關。但多數學者認為本病與遺傳因素關系不大與人類種族無關。
(6)綜合病因學說：上述各種學說均不能滿意解釋三叉神經痛的病因。以致Dott(1951年)認為三叉神經痛的起因在腦干內，動作或觸動扳機點可引起短的沖動(Short Circuit)在腦干內迅速疊加，從而引起劇烈疼痛發作。
2.繼發性三叉神經痛的病因 近幾年來通過臨床實踐和研究，特別是神經顯微外科手術的應用和手術方式的不斷改進，對繼發性三叉神經痛的病因、發病率的認識有了更深入了解和認識。發現三叉神經系統的所屬部位或鄰近部位的各種病灶均可引起三叉神經痛。最常見的病因有顱內和顱底骨的腫瘤、血管畸形、蛛網膜粘連增厚、多發性硬化等。
(二)發病機制
有假說認為三叉神經痛的面部疼痛發作，是該神經的下行核，因接受的沖動流過多釋放引起的。有兩個支持此假說的證據：切斷耳大神經或枕神經可緩解典型的三叉神經痛，或者靜脈注射苯妥英鈉(大侖丁)可中止三叉神經痛的發作。
日益增加的證據表明，病變在三叉神經半月節及其感覺神經根附近，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質畸形等因素導致對神經的機械性壓迫、牽拉以及營養代謝障礙有關。
1.周圍病原學說：
(1)局部刺激：在三叉神經所支配的組織器官發生了炎性病灶(如副鼻竇炎、牙源性炎癥等)或外傷性病灶的長期慢性刺激，致使神經發炎、纖維化，半月神經節中毒等的綜合作用，使分布在三叉神經根上的滋養血管，發生功能障礙、痙攣，最后發生繼發性缺血，導致感覺根脫髓鞘病變，而引起三叉神經痛。
早在1926年Harris就提出：此病主要由于牙源性病灶所致，1940年又進一步發現了因拔牙和牙齒膿毒病之后而發生三叉神經痛的例證。此后1952年Sagonaolaite曾經調查發現90%的三叉神經痛患者均伴有口腔感染病灶。
國內劉道寬等也統計了292例，其中99% 的三叉神經痛患者，均伴有口腔感染灶存在。近幾年來如1976年Rether、1979年Alexander、1980年Shaber及1981、1982年四川醫學院均先后在原發性三叉神經痛患者的上、下頜骨內發現了病變骨腔(jawbone cavity)，當他們行頜骨病變性骨腔清除術后，患者的癥狀得以消除。
根據這一事實，1989年劉道寬等就提出頜骨病變性骨腔與原發性三叉神經痛的發病有明顯關系，認為局限性頜骨病變是發病的主要因素。
為證明在口腔局部病變的刺激可沿神經纖維向中樞發展而導致中樞功能紊亂和器質性改變而發病，1974年Black制作了三叉神經痛的試驗模型。在實驗中拔除貓的一側全部上下頜牙髓，術后26周內，幾乎所有(20只)受試的貓都表現出三叉神經痛的癥狀反應。拔除牙髓后7～21天，所作的組織學檢查證實，從三叉神經末梢至腦內核團發生了變性。并用記錄神經放電生理方法測到三叉神經脊髓束核內有癲癇樣的放電活動。
(2)局部壓迫：三叉神經感覺根任何一段受到各種原因的壓迫和(或)牽拉都可導致三叉神經痛。
①血管性壓迫：繼Cushing在20世紀初提出機械性壓迫三叉神經可以引起疼痛的假說后，Dandy在1934年進一步報道了60%的三叉神經痛患者是由于各種壓迫引起的。并認為主要是血管性壓迫，報道了其在三叉神經痛患者的小腦腦橋角部位的解剖和病理方面的異常所見，發現動脈襻壓迫感覺根占30.7%，靜脈壓迫占14%，腫瘤壓迫占5.6%。
Gardner和Miklos(1959)提出腦底動脈和小腦動脈的異常分支或頸骨巖角壓迫神經根，是引起三叉神經疼痛的一個重要原因。
Kerr(1963)又提出一個柔和的永久跳動的動脈對三叉神經腹側部的壓迫，可能是引起三叉神經痛的原因，此種情況在老年人中較多?；蛏窠洷緛硪延性l退化，頸動脈搏動有促進作用。
Jennetta用微血管減壓術治療三叉神經痛，即在三叉神經根與造成神經壓迫的血管之間放置一塊海綿結果使疼痛得以緩解。并且指出這類壓迫三叉神經根而引起神經痛的血管多是扭曲、硬化的小動脈，并由于動脈硬化癥的進展，有可能增加三叉神經痛發作的頻率。1976年Jannetta又在原有的理論基礎上將手術方式進行了改良，而開展了顯微外科技術，進行顯微血管減壓術，并相繼報道了該術式對治療三叉神經痛有較好的效果。
1978午Hardy和Rhoton經尸檢50例三叉神經痛患者，發現29例三叉神經根與動脈襻接觸占多數為58%。這些動脈以小腦上動脈占多數為87%。洛樹棟、徐慧君等對正常腦標本腦底面的觀察結果，發現三叉神經與腦底部動脈，特別是小腦上動脈或小腦前下動脈的接觸率為35.48%～45%。洛樹棟對小腦動脈與三叉神經根的位置關系的觀察作了詳細的記載。
幾年來，國內外學者從基礎和臨床醫學的觀察研究結果發現，血管壓迫三叉神經根而是引發三叉神經痛的主要原因之一。
②硬膜鞘、硬膜帶或骨性壓迫：此類壓迫分先天性和后天性兩類。其壓迫的主要原因是因巖骨抬高，骨孔狹窄和巖上竇變異等原因而致三叉神經痛。
巖骨角的抬高多為先天性，一般右側多于左側。1937年Lee發現巖骨角可隨年齡增長而增高，并發現右側明顯高于左側。半月節及后根受包裹它的硬膜鞘及巖上竇的壓迫，在通過硬膜孔或翹起的巖骨脊處形成角扭曲，使后根受壓引起三叉神經痛。
Malis(1976)描述前床突至巖骨尖有跨于三叉神經根上的纖維，巖骨上升時，可影響三叉神經根。但難以解釋為何95%的病例第一支不受累。
Garder對130例三叉神經痛患者和200個正常人的顱底測量，發現患者組中齒狀突的位置，比同齡的對照組為高，顱底寬度亦比同齡對照組狹窄。檢查了130例三叉神經痛病人的兩側巖骨嵴高度，在巖骨嵴稍高的一側，發病率高3倍。
學者們對神經受壓者做了大量研究工作。發現三叉神經無論干、節或根部受壓，在受壓的局部神經纖維均發生脫髓鞘改變。
③缺血學說：Woff(1948)曾試用血管擴張藥煙酸200mg，5次/d，治療10例，60%有明顯效果。說明因血管擴張，可使三叉神經根缺血部分解除，解除神經的缺血性的刺激，終止了疼痛的發病。
三叉神經周圍結構的反射性血管收縮也可能是引起發作性疼痛的原因。Karl(1945)等對有扳機點的7例病人給予組胺亞硝酸戊酯，10% CO2以及煙酸刺激扳機點時疼痛可減輕或不發作。安慰劑則無效。
Doering(1951)及Schaltem brand(1953)等人經調查發現患高血壓、動脈硬化等血管閉塞性疾病患者的三叉神經痛發病率高。
有人發現三叉神經痛的發病與年齡成正比例，多見于40歲以上者，且正因為年齡越大，越容易患高血壓和動脈硬化之故。劉道寬等手術治療280例原發性三叉神經痛的患者組中，年齡在50歲以上者占70.2%，其中多數伴有高血壓和(或)動脈硬化。但多數學者認為缺血只是誘發三叉神經痛的輔助因素，而不能單獨作為發病的主要原因。當三叉神經系統缺血，特別是半月節局灶性供血不足，可使該系統局部營養不良，從而降低了神經活力和局部的抵抗力，再在其他因素的作用下而導致三叉神經痛的發病。對此學說亦有持相反意見者。
2.中樞病因學說 有人從三叉神經痛的疼痛特殊性質，驟發、驟停、持續時間短暫、有觸發點等特點，而提出癲癇學說。
Bergouignan(1942)首先報道用苯妥英鈉治療該病有效，以及大家又用卡馬西平亦取得明顯效果，而此二藥均為抗癲癇的良藥。
Nashold(1966)還發現在疼痛發作時，在中腦處記錄到局灶性癲癇放電。
1990年國內李立對133例原發性三叉神經痛者行EEG檢查，異常者66例占45.1%，表現為：
①散發性中至高電位尖波。
②彌漫性中至高電位慢活動。
③基本節律變慢。且在當射頻治療使疼痛消失后，原來異常的EEG的轉陰率高達73.5%。
資料顯示患者腦皮質的病理性質與癲癇樣放電類似。為此，認為三叉神經痛屬感覺性癲癇發作的一種特殊類型。
根據各學者們的臨床資料和實驗室研究，多數學者對中樞發病學說做出了科學性的評價，認為三叉神經脊束核、丘腦、大腦皮質等低、高級中樞，都可因周圍的病損刺激及中樞本身的損害性刺激，細胞集聚的地方形成惰性病理興奮灶，產生癲癇樣三叉神經痛的發作。
3.變態反應學說 Hanes經過16年的研究，曾先后觀察了183例三叉神經痛患者，89%的病例胃液分析無游離鹽酸或少酸。此類患者采用口服鹽酸，抗組胺脫敏療法，使57%的患者疼痛完全消失，11.4%大部分消失。這種變態反應的原理尚未搞清，可能是因為過敏性體質的患者，由于胃酸缺乏而導致蛋白消化異常，組胺(histamine)和組胺樣物質大量吸入血，隨血循環達三叉神經而引起疼痛發作。
4.病毒感染學說 Knight(1954)觀察到60%的三叉神經痛病人，術前伴有肉眼可見的單純皰疹，病人先產生三叉神經痛，隨之在相應三叉神經分支上出現皰疹。他認為在出現皰疹前病毒可能已進入中樞神經，引起過敏反應，在他觀察的病人中對單純皰疹的抗體滴度都較高，但無對照組對照，以后多年也未能進一步證實。Bariager(1973)在尸解患者的半月神經節中，發現有單純皰疹病毒。但Rothman(1973)在526例患者的流行病調整中未發現口唇單純皰疹感染和三叉神經痛之間存在聯系，所以他認為單純皰疹不是本病的病因。劉國偉等(2001)報道，帶狀皰疹后三叉神經痛臨床病理分析結論為，本病病因是帶狀皰疹病毒侵入三叉神經感覺根引起脫髓鞘所致。
5.家族遺傳學說 有人報道，一個家庭兄弟姊妹7人，其中6人患有三叉神經痛，其中2人患雙側性疼痛。另有一個家庭中，母親及6個孩子中的3個孩子患有三叉神經痛，其中2人為雙側性疼痛。從而認為三叉神經痛可能與家族遺傳有關。但多數學者認為本病與遺傳因素關系不大與人類種族無關。
6.綜合病因學說 上述各種學說均不能滿意解釋三叉神經痛的病因。以致Dott(1951)認為三叉神經痛的起因在腦干內，動作或觸動扳機點可引起短的(Short Circuit)沖動在腦干內迅速疊加，從而引起劇烈疼痛發作。他設想在老年人，病變為血管性的，在青年人常為神經退化或病毒感染性引起疼痛。Kerr(1967)也認為中樞性及周圍性兩種因素同時存在，即病變部位于周圍，而發病機制在中樞部。Fromn(1981)認為三叉神經痛多發生在中樞神經系統易感的個體，當外周原因的疾病或刺激增加神經的興奮，觸發三叉神經發作性放射時就產生三叉神經痛。
實際上在三叉神經痛時，外周神經和中樞神經都參與疼痛的產生與傳遞，三叉神經的任何部分長期受某種慢性病灶刺激后，可使其發出過度興奮的病理性沖動，并不斷地向上傳至各級中樞，使這些中樞(三叉神經脊束核，丘腦和大腦皮質感覺區等)均處于過度興奮狀態。一旦不斷傳入低于痛閾的刺激和不斷地累積，即可引起三叉神經中樞的興奮性增強，而致疼痛發作。當某些非特異性刺激發出興奮時，也可被這些過度興奮性所吸引，而誘發出疼痛。也有人認為極度的興奮后迅速自行轉為暫時性抑制狀態，而使疼痛暫時中斷，這種現象與癲癇發作相類似。
三叉神經痛的病理生理機制，有以下學說：
(1)短路學說(Doff，1951，Gardner，1959)。此學說設想髓鞘崩解可能引起相鄰兩纖維間發生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞傳出沖動也可再通過“短路”成為傳入沖動，這樣很快達到痛覺神經元的“閾值”而引起一陣疼痛發作。也可能是脫髓鞘的軸突與鄰近的無髓鞘纖維發生短路(又稱為突觸形成)，從而激發了半月節內的神經元而產生疼痛。當脫髓鞘纖維完全退化后，則“短路”停止，可以解釋疼痛的自發緩解。
(2)Darian-Smith(1970)提出大的有髓鞘纖維的消失，可能比髓鞘的消失更為重要。這些大纖維的傳入沖動，在正常情況下對尾狀核的最早傳導有抑制作用。在大纖維部分消失時，可能對受損害的前外側神經束的抑制消失或減弱，使得三叉神經核頭側的聯絡及二神經元處于激惹狀態，增加了三叉神經根反射的自我激發及重復發放，因而受損的神經束變得敏感，以致正常僅引起觸覺的傳入沖動，即可產生疼痛。
(3)Galrin(1977)等認為顱后窩三叉神經根受壓，或原發性脫髓鞘疾病致使大的神經纖維脫髓鞘是產生三叉神經痛的原因。Burchiel(1980)用手術造成12只貓、2只猴的三叉神經后根局部脫髓鞘，發現該處可產生重復的動作電位，有時持續幾分鐘，與腦干無關，于過度換氣時動作電位增加，給苯妥英鈉后消失，與上述假說一致。
(4)目前國內外學者們公認，三叉神經的脫髓鞘改變是引起三叉神經痛的主要原因，而引起三叉神經脫髓鞘的原因，劉道寬等從臨床結合病理觀察結果來看，似乎說明脫髓鞘的原因是由于三叉神經纖維某一節段有局限性、急、慢性炎癥和(或)某種原因壓迫，致使三叉神經感覺纖維嚴重變性壞死，到髓鞘再修復后增生、增厚、粘連，致壓迫正常供給三叉神經的營養血管，使感覺根的供血減少，而導致髓鞘代謝及營養紊亂。因而導致傳出纖維與痛覺傳入纖維發生“短路”，或者使大的有髓纖維消失，對尾核及前側神經束傳導的抑制消失，使脊髓三叉神經根反射自我激發及重復發放受損的神經束變得敏感，致使正常僅引起觸覺的傳入沖動而引起疼痛發作。因此認為炎癥和(或)某種壓迫刺激三叉神經感覺根是引起感覺根脫髓鞘的主要因素。根據天津醫學院的臨床實踐及對三叉神經的病理(電鏡及光鏡)觀察亦認為三叉神經的脫髓鞘是三叉神經痛的主要原因，推測機械性壓迫缺血，髓鞘營養代謝紊亂等可能是髓鞘脫失的誘發因素。神經纖維的退行性變可能為神經功能改變的基礎，但引起神經纖維退行性變的確切原因仍有待進一步探討和深入研究。不少學者認為三叉神經痛為一綜合征，并非單一獨立的疾病，而有多種原因所致?？梢栽O想半月節及后根的退行性變是發病基礎，半月節及后根鄰近組織的結構變化是發病的附加條件，三叉神經痛發作時，三叉神經的中樞部亦參與這一病理過程。
有關三叉神經痛的病理解剖變化，意見分歧很大。大體所見，無明顯改變，以往一般認為，原發性三叉神經痛在三叉神經半月節及神經根上均無明顯的病理改變。另有人認為變化很大，神經節內可見節細胞的消失，炎性浸潤，動脈粥樣硬化改變及脫髓鞘。近來的研究多數支持后一種意見。這些病理變化用光學顯微鏡已足可見到，若采用電子顯微鏡觀察則更為明顯。Keer及Beacer(1967)各報告了19例及11例三叉神經痛患者的半月神經節病理觀察。在光鏡下可見髓鞘顯著增厚及瓦解，軸突不規則，很多纖維有節段性脫髓鞘，軸突常形成為遺留物或完全消失。電鏡下同樣有明顯的退行性變，主要為神經節細胞，胞質中出現空泡;神經纖維髓鞘呈現退行性過度髓化，節段性脫髓鞘伴軸索裸露、增生、肥厚及扭曲、折疊、纏結形成“叢狀微小神經瘤”,未找到病毒包涵體或炎癥浸潤的證據。天津醫學院方都等(1984)也觀察了6例原發性三叉神經痛，患者的病理標本取自半月節后根各1例，眶上神經4例。光鏡檢查所見半月節神經纖維普遍腫脹，脫髓鞘、軸突大部分消失。半月節、后根可見到明顯退行性增生改變，表現為髓鞘的正常紋理組織不清，髓鞘松解，斷裂為多層，有的地方形成大的空隙或呈空泡狀。有的向內呈圓形或卵圓形突入或向髓鞘外突出，并伴有髓鞘增生，嚴重者軸漿部位均幾乎為增生髓鞘所占據。髓鞘有的呈斷裂狀，有的似一團亂麻狀，較重病例軸漿內結構也有退變，原纖維結構不清，局部區域形成大空泡，髓鞘明顯腫脹、退變，線粒體模糊不清。無髓鞘纖維也有退行性改變。劉國偉等(2001)報道34例帶狀皰疹后三叉神經痛臨床病理分析中，7例行Dandy手術，在三叉神經感覺根出腦橋0.5cm處行部分切斷，并同時在此段取材做病檢。術后疼痛消失而痊愈。病理光鏡及電鏡下觀察7例病人中共同的特點是三叉神經感覺根髓鞘顯著腫脹、增厚、變粗、軸突不規則，有節段性脫髓鞘退行性變。其中4例(皰疹破潰發生混合感染)在退行性變的間質中有淋巴細胞，神經纖維中有大量彌漫性中性粒細胞，血管壁增厚，組織結構模糊不清，似退化壞死樣炎性復合物。