髓母細胞瘤別名：成神經管細胞瘤

髓母細胞瘤

(一)發病原因
近來的研究認為髓母細胞瘤由原始神經干細胞演化而成，此類細胞有向神經元及神經膠質細胞等多種細胞分化的潛能，屬原始神經外胚葉腫瘤(PNETs)，是一種神經母細胞瘤，其位于后顱窩者又專稱為髓母細胞瘤。后顱窩中線處的髓母細胞瘤來源于后髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細胞，這些細胞可能在出生后數年仍然存在。而偏于一側生長的髓母細胞瘤則發生于小腦皮質的胚胎顆粒層，這層細胞位于軟膜下小腦分子層表層，此層細胞在正常情況下于出生后1年內消失，這可能是髓母細胞瘤多見于兒童的原因之一。有人認為在大齡兒童及成人腫瘤主要來源于前者，而小齡兒童髓母細胞瘤則來源于后者。
(二)發病機制
腫瘤位于小腦蚓部者約占80%，多數突向第四腦室生長，年齡較大者(13～15歲)少數位于小腦半球，有人解釋髓母細胞瘤來源于髓帆增殖中心，而大齡者可由小腦外顆粒層細胞殘余發展而來。極少數腫瘤可經枕大孔向下發展到上頸髓椎管(即腦內下降型枕大孔區腫瘤)。腫瘤高度惡性，常有瘤細胞脫落沿腦脊液播散轉移，可種植到馬尾、脊髓或大腦表面、腦室等處，有人統計發生腦脊髓轉移者占12%～46%。
1.發病機制 目前根據某些腫瘤發病特點、病理以及一些基礎實驗研究，提出幾種學說。
(1)遺傳學說：在神經外科領域中，某些腫瘤具有明顯的家族傾向性，如視網膜母細胞瘤、血管網織細胞瘤、多發性神經纖維瘤等，一般認為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤，外顯率很高。細胞及分子生物學研究表明，26%～45%髓母細胞瘤中有17號染色體短臂(17p)的丟失。然而，盡管在17p上有抑癌基因p53，進一步研究表明髓母細胞瘤與p53基因的突變或丟失無明顯相關性，與髓母細胞瘤相關的癌基因及抑癌基因的改變仍不明確。
(2)病毒學說：實驗研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接種于動物腦內可誘發腦瘤。
(3)理化學說：物理因素中被確認的具有致腫瘤可能的是放射線，已有許多關于頭顱放療后引起顱內腫瘤的報道。在化學因素中，多環芳香碳氫化合物和硝酸化合物，如甲基膽蒽、苯并比、甲基亞硝脲、亞硝基哌啶，在一些動物實驗中都可誘發腦瘤。
(4)免疫抑制學說：器官移植免疫抑制劑的應用，會增加顱內或外周腫瘤發生的風險。
(5)胚胎殘余學說：顱咽管瘤、上皮樣及皮樣囊腫、畸胎瘤、脊索瘤明顯發生于殘留于腦內的胚胎組織，這些殘余組織具有增殖分化的潛力，在一定條件下可發展為腫瘤。
2.病理學方面 髓母細胞瘤多為實質性，呈灰紫色或粉紅色，質地較脆軟，呈浸潤性生長，多數有假包膜，瘤內有時可有壞死和出血，有鈣化或囊變者罕見。大齡組腫瘤發生在小腦半球者明顯多于小齡組，髓母細胞瘤可生長于一側小腦半球內。腫瘤絕大部分發生在小腦蚓部并充滿第四腦室，多數對第四腦室底形成壓迫，僅少數腫瘤侵入第四腦室底部。腫瘤向上發展可梗阻導水管，極少數病例可突入導水管而達第三腦室后部。腫瘤向下可充滿枕大池，少數經枕大孔延伸進入椎管。
顯微鏡下觀察，細胞密集排列，常呈圓形、橢圓形、長橢圓形或近錐體形，細胞間有神經纖維。腫瘤細胞胞質極少，大多數成裸核細胞，細胞大小一致，少量可呈菊花形結構，但多數細胞無特殊排列。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質極為豐富，著色濃染，核分裂象多見。腫瘤內只含有散在于腫瘤細胞間的毛細血管，纖維成分極少，可看到單個瘤細胞壞死，而很少見到火片壞死和出血病灶。腫瘤內不同程度地形成假玫瑰花結節。形成假玫瑰花結節的瘤細胞呈長形，結節中無血管或真正的管腔，周圍為環行嗜酸性的纖維突觸，為神經母細胞分化的標志。腫瘤血管基質由管壁很薄的血管組成，有時可有內皮細胞的增生。髓母細胞瘤發生在小腦半球內者，細胞間含有多量網狀纖維，比較硬韌，邊界亦較清楚，稱之為“促纖維增生型髓母細胞瘤”，也稱為“硬纖維型髓母細胞瘤”，此種預后較通常的髓母細胞瘤稍好。
髓母細胞瘤可向神經元、星形膠質細胞、少枝膠質細胞分化，少數可多向分化，部分成為多纖維型。髓母細胞瘤中約20%為成結締組織性變異型，常見于大齡兒童或成人。曾有報道髓母細胞瘤治療后分化為成熟的星形細胞瘤和室管膜瘤。由于髓母細胞瘤呈多能分化的特性，文獻中甚至有向髓肌母細胞瘤分化的報道。
電鏡下腫瘤細胞之間有交錯的細胞突起鑲嵌排列，稱為“神經氈樣綠洲排列”。瘤細胞呈圓形、多角形，相鄰細胞相互緊密壓擠、扭曲，呈特征性壓鑄模式。突起小而少，成疏電子性，細胞小氣缺乏，但縱向的20mm微管常見。有時可見胞體排列成外環狀，中心為實性，被交錯的突起充填，微絨毛和纖毛缺乏。細胞罕見有連接結構，部分胞質的局限性致密增厚。胞核大，可出現深陷溝裂，使核呈特殊的多葉狀。染色質為細顆粒，偶有外周位的核仁。髓母細胞瘤可表現神經節細胞性分化和神經膠質分化傾向，前者電鏡下有軸突雛形形成，微管結構顯著，偶見空心或實心小泡，個別可見突觸樣小泡形成;后者在核周圍和突起內有成束的短股膠質絲組成。神經元和膠質細胞分化被看成是腫瘤細胞保持正常髓母細胞雙向分化潛能的表現。
3.分類 中樞神經系統顱內腫瘤分類方法很多，比較具有代表性的主要有以下幾種，見表1。Bailey和Cushing的分類能反映腫瘤組織的來源及惡性程度，長期以來被世界多數地區的神經外科和病理科所采用。在此基礎上衍生出一些新的分類方法，如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類法，Russell的膠質瘤分類。較有影響的是Kernohan提出將膠質瘤，包括星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤和神經源腫瘤等，按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，根據這個分類似乎能夠容易地判斷腫瘤的發展和病人的預后，因此受到臨床醫師歡迎，在國內國際上使用多年。但此分類法也有缺陷，如同一腫瘤在不同部位，細胞分化即可不同，有些混合瘤無法分級，而有些腫瘤分級意義不大。在此基礎上世界衛生組織制定了新的分類法，其特點是分類細致，包括了顱內發生的各種腫瘤類型，吸收了既往各種分類的特點和長處，既反應了腫瘤的形態學，又表明腫瘤的來源，并采用間變這一概念，可認為是目前最好的分類。
腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網膜下腔或轉移至顱外，可達11%～43%。瘤組織呈灰紅或紫紅色，質軟、易碎，邊界不清。鏡下腫瘤細胞密集，核呈圓形或橢圓形，深染，多有核分裂，胞質及間質較少，有的呈假菊形團排列。