性心理障礙別名：性變態，性倒錯，性欲錯亂癥

性心理障礙

(一)發病原因
19世紀早期學者通常把性變態看成是一種先天性異常。人們往往假設性變態具有生物學基礎。但是經歷較長時期研究，雖有若干有意義的研究結果，迄今對生物學原因不能得到大家公認的確切證明和結論。目前多數學者普遍認為性變態是通過后天經驗獲得的。多年來在理論探討上以精神分析、精神動力學派理論和行為主義學派理論影響較大。
幾十年的治療實踐和理論檢驗證明，2種學派理論觀點雖對少數病(案)例可以說明解釋，并在治療上有積極作用，但任何一個學派理論都不能信服地解釋和治療多數患者。精神分析理論所強調的戀母情結等論點，主要來源于假設(Gelder，1983;Bluglass，1990)，并非基于多數病例實踐的基礎。故近來精神動力學家已經不再強調戀母情結，轉而強調自我心理防御機制解釋說明性變態(Abel，1984)。行為主義理論主要是將具有某種共同點的特殊療法集合，并非是一種嚴格地完整統一的理論模式。雖然精神動力學理論和行為主義理論模式的基本理論和方法明顯不同，但是近年來對性變態的發生，保持和持久化發展的理論探討，兩派出現彼此接近或一致的論點。目前，有些學者如Jon Weger(1980)、Gene Abel(1989)等提出了整合的理論模式，主張將各種理論加以整合，強調社會文化、家庭環境、個體社會化等多方面因素?，F將當前對病因探討的主要論點分析如下：
1.生物學因素探討
(1)胎兒發育：有人認為Y染色體降低了男性胎兒的生長速度，使得基因組的信息需要更多的時間來翻譯，提示出生時男性胎兒不如女性胎兒成熟。這使得男性對大量的致病因素顯得更敏感、更脆弱。男性性心理障礙多見可能與這一因素有關。Ehrhardt(1968)，Hawpson(1960)在實驗動物獼猴中發現不滿1個月的雌性獼猴胎兒血中雄激素(androgen)可使胎兒雄性化，如果此時缺乏雄激素則有產生雌性化表現型(female phenotype)的趨勢。但是這一假說在人類胎兒激素上并未能證實。
(2)腦發育因素：人的大腦和性器官的性分化具有自發的向女性化發展的傾向，當男性胎兒睪丸分泌大量睪酮后才能誘導大腦和性器官的性分化向男性發展。因此男性性分化過程較女性困難，發生問題的機會相應升高。有人還提出性變態患者血漿睪酮(睪丸酮，testosterone)異常，但也未能為以后驗證得以證明。
(3)腦結構功能受損：學者們注意到顳葉可致戀物癖(Epstein，1961)、異性裝扮癖(Daries，1960)、性施虐癖(Hucker，1988)、戀尸癖(Smith等，1978)，但都不能在多數病例上加以證實。在酒精中毒時可發現露陰癖(Ellis，1956;Arieff，1942)，戀尸癖(Bracenc，1978)。在顱腦外傷后產生露陰癖。精神分裂癥、精神發育遲滯、老年性精神病伴發性變態行為的報道都有發現。Roser和Resnick(1988)報道戀尸癖伴發于精神分裂癥和酒精中毒的占11%。
2.心理社會因素
(1)精神分析、精神動力學理論：這種理論觀點把性變態看作是正常發育過程中異性戀發展遭受失敗的結果，可能與兒童早期遭受某些心理應激有關，通常是男性，包括戀母情結時的閹割焦慮和分離焦慮。兒童期未能解決的閹割焦慮或分離焦慮,在無意識中持續發生作用，當患者由于當前環境觸發因素作用下，解決現實兩性問題發生挫折或困難，為了緩解此種焦慮、心理沖突獲得心理的安寧，應用心理防御機制，導致退行到兒童早期幼稚的性心理發展階段的狀態，異性戀發展受挫，使得性的生殖功能不能整合為一種成熟的發展方式，即性沖動被固著于不成熟的性心理、行為模式。嬰幼兒3～5歲這一年齡階段男孩具有戀母情結，對異性雙親具有依戀感情，對同性雙親具有排斥傾向。這一階段正常的性心理發展,在于消除孩子對異性雙親的依戀關系，發展對同性雙親的認同。如果此時不能順利地實現此種戀母情結的轉變，而仍過分依戀異性雙親，在以后建立異性戀的成熟兩性關系時，便會產生困難或阻礙。一般同性戀就被認為是(男童)未滿足與同性雙親認同的一種表現，來源于未解決的陰性戀母情結。露陰癖被認為是對閹割焦慮的一種逆向反應。近年研究有一種趨向是把戀母情結時的閹割焦慮、沖突的泛性論觀點做了某些修正，不少學者認為兒童期閹割焦慮可導致攻擊性，如懲罰、軀體損害等。把閹割焦慮、戀母情結、沖突看成是神經癥、性功能、心理障礙的原因之一。分離焦慮是多數學者極為重視、普遍承認的兒童早期重大威脅根源，如母愛剝奪、遭受遺棄，與母親分離，處罰等，均被認為是攻擊性的心理機制。Stoller在1945年就提出性變態行為中，攻擊行為方式如性施虐癖的攻擊性和患者的對異性的仇恨心，被普遍認為是兒童早期受到處罰或遭受恥辱的體驗反應，這點在該病病因、發病的心理機制上有重要意義。法國著名的精神動力學派專家納什特提出，性受虐癖產生的原因，可追溯到未滿10個月嬰兒時期，由于不具備外化條件，從而轉向人身攻擊。他認為為了擺脫罪惡感而進行自我懲罰，是一些心因性疾病如神經癥的較多見的原因。近年不少學者認為性變態表現是服務于對女性(特質)認同，以及對抗女性認同的一種表現。例如異性裝扮癖就是認同的一種典型表現。露陰癖則是對抗女性(特質)的一種表現。通過露陰行為來顯示本人并非女性。而證明本人在實際上未被閹割。這類患者平時生活中缺少男子氣概、風度，內向、膽怯，不具備男性氣質。他們無意識的焦慮，潛在的內心沖突產生緊張、焦慮，因此通過壓抑作用減輕焦慮，即從一種象征方式(露陰行為)表現了出來?；颊叩穆蛾幮袨樗坪踉谡f：“看!在這里證明我確確實實是個男子漢!”(Gelhard，1965)。應用置換作用(displacement)解釋戀物癖發病機制者，認為性沖動通過置換作用轉移到不適應客體上如異性所有物上。眷戀物總具有象征意義，象征的作用在于用間接方式表現或代表一種直接而隱晦的動力，“象征在于消除心理上的抑制使想表現又無法表現的概念得以自由表現出來”(Ernest Jones)。性愛象征范圍很廣，甚至分泌物、排泄物(體臭、糞便、尿)等都可形成眷戀物如遺矢癖(coprolagia)、溲溺癖(urolagnia)。有的學者認為性施虐癖是把本人對異性的恨和愛的模棱感情轉移到愛人的結果。精神動力學派的理論對了解性心理發展時期階段狀況提出了重要見解，是有價值的，有重要意義的。但是精神分析理論觀點歸于強調個體發育早期范圍內的經驗在性偏離行為的作用，應該承認兒童的自我、心理基礎只是一個人一生中的出發點，僅僅以兒童期經驗解釋成年后的成熟人格是遠遠不夠的。而且心理在社會化過程如何發展變化，以什么形式和如何保留在成年人的心理和行為中至今尚待探討。
(2)行為主義學派理論：蘇聯在1957年就應用條件反射理論解釋戀物癖，提出多數性變態是性興奮偶與無關刺激物，通過條件化機制結合在一起形成性變態行為。Rachman(1966)在一位男性志愿實驗者面前反復顯現一種女靴的圖片，緊接著顯現一種易于引起性興奮的婦女圖片，配對重復數次以后，只出現女靴圖像也產生了性興奮。這一實驗提示和證明了戀物癖的條件化形成機制。Carlisle和Young(1965)提出了形成鞏固的病理條件聯系的原因。他們指出偶然聯系在手淫和性想象的不斷出現乃得以形成強有力的強化，從而牢固地形成病理性聯系。以后DR.Evans(1968)的病例研究證明性變態患者中有79%具有偏離性想象，并對帶有明顯性想象露陰癖的厭惡性條件化治療較沒有性想象的對照組需要更多場次的治療(約較對照組多6倍)才能達到同樣效應。并表明性想象和伴有手淫時間越長治療效果越差。許多學者及治療家證實和支持上述意見(Marks，1974;Maletzky 和 Glel，1970;Clang，1970等)。
(3)整合理論模式：近年J.Meyer、G.Abel等倡導和發展了整合理論模式，認為因素可能是早期生活中的首次性經驗，也可能是對別人性偏離行為的模擬，也可能來自兒童早期的性虐待。由于性問題往往在家庭和社會中是不能討論的，所以兒童的性偏離行為不能及時與別人討論、得到糾正，或與別人分擔痛苦、得到幫助。如果相反存在負性認知評價常常是不良的性渴求、性想象等反復發生、持續很長時間之后，還可產生內心沖突將產生焦慮，還可能導致某種性心理障礙。在社會化過程中，良好的家教可引導孩子學會社會期待行為，反之管教失當可能誘發非社會化行為。性變態興趣，想象，一般都開始于兒童早期階段。由于性問題一向在家庭和社會中往往是不準許討論的，所以兒童的性偏離行為就不能及時與別人討論，得不到及時幫助、糾正或與別人分擔痛苦。往往是不良的性渴求、想象等反復發生持續很長時間以后，才逐漸被覺察。由于反復持久發展已形成根深蒂固的“沉疴”很難以很好糾正。Abel還指出開始時可有罪惡感，但由于不斷性活動的快感強化，即可逐漸改變原有的正確認知和信念，而認為偏離性行為是合情合理的，或認為受害者很可能是同意的或歡迎的。
3.病因、發病因素探討 由于成因復雜，現僅就主要是心理-社會因素方面，由實際病(案)例出發概括較多見因素如下。
(1)正常的異性戀適應遭受阻撓、挫折：
①較多見的是遭受戀愛挫折，如失戀、單戀，在交異性朋友時痛遭或屢遭失敗、挫折。
②與配偶或異性相互關系(尤其是性關系)困難、不滿意、不融洽等。許多性變態患者對妻子缺乏或沒有滿意的相互關系，常見的是患者在性生活上表現缺乏熱情、興趣、被動性很明顯，有的甚至采取回避或厭倦或恐懼態度。多數患者是性功能障礙患者(陽痿、早泄很多見)。有的是與妻子的任何親密接觸上都感到極大的不舒服(Suaith，1990)。有的患者是在與婦女的相互關系上長時間缺乏能力，感到困難。有的害怕與婦女交往。多數學者看到患者在正常異性戀已經受到抑制的時候產生性變態。有一些患者可以追查到對異性戀存在厭惡經驗。夫妻間不和睦、妻子患較重軀體疾病，性生活不滿意等都可以導致性偏離行為后果。
(2)存在重大的負性生活事件：在國外文獻和國內案例都曾報道，如商業上的壓力、工作上的失敗、雙親的不良待遇、家庭壓力、工作上的失敗、分配住房上遭受挫折、人際關系的失敗等所致沮喪、焦慮等。
(3)兒童和少年早期受到家庭環境中不良因素的作用與影響。兒童早期的不良性刺激或經驗，包括性刺激、性興奮經驗，如雙親與異性子女同睡、同浴。父母的不檢點性行為，形成對兒童的性刺激、性誘惑。兒童、少年遭受成年人的猥褻、雞奸、強奸，過早頻繁手淫習慣等構成性創傷經驗，性挫折;畸形雙親家庭，即一個專橫跋扈的母親和一個軟弱無能的父親。
(4)社會不良性文化的作用：淫穢、色情物品不僅對觀看者可產生原發性的損害，如保持強烈的性興奮和持續手淫等，還產生繼發性的損害如對性問題的認識、態度、產生特殊效應，如改變對女性的認識、態度上產生消極反應、增加對女性的攻擊性。應用淫穢物品時間越長，性變態持續時間也越長(Abel 1981)，淫穢物品應用還促進重復性犯罪。Marshall(1988)，Caster(1985)的對照組研究報告都指出強奸犯、作弄兒童的性犯罪者多數人較對照的正常無性犯罪青年人明顯多用淫穢物品。
(5)個性因素：兒童少年早期即有特殊性興趣、性偏好、性偏見等，如幼年時即開始對異性萌發特殊的興趣，偏好，如特別喜好衣著愛好，即有異性特有的興趣、或性偏見，如熱愛同性，但對異性直到青春期沒有性吸引力甚至厭煩。如存在對性的卑劣感，罪惡感，恐懼感，把性視為不潔之物的偏見，對性施虐癖的偏見等。國內外多數學者認為任何性變態患者多數人具有突出性格特征，我們看到的國內病(案)例也可以看到類似的結論，即某種性格特征突出的人，更易于產生性變態。多數表現為內向的，怕羞的，安靜少動，不喜交往的人或者還是孤僻的，性格較溫和，和具有女性氣質的，他們缺乏與別人的交往能力，相當數量的男性患者對女性懷有偏見，如當自尊心受到傷害時對女性產生偏見，激起強烈的恨和報復心。但此研究尚不充分，尚不能做出更具體確切結論有待深入探討。
(二)發病機制
1.青少年的逆反心理和異性交往 青年人由于交往的擴大，獨立意識增強，常會展現獨立的個性，難以承受教育者的指導和要求，有時會引起其反感。但由于青年人認知事物的思維偏頗，有時會對任何指教(包括正確的指教)都會產生否定的想法，表現出非理性的思維傾向。在現實生活中，表現為青少年對老師、家長及某些事物處理產生逆反的情緒及行為，尤其在交友、戀愛、婚姻問題上更為突出。例如，異性間的友誼交往，被橫加干涉指責為早戀，產生逆反心理后，使其交往更加親密和更加隱蔽。逆反心理在某些情況下也存在積極的因素，從求異思維的角度看，是探索科學真理不可缺少的心理因素，如果引導得法，有利于發掘青少年的創造潛力。
2.青春期的心理沖突
(1)生理發育成熟與知識準備不足的沖突：青春期性器官與性功能發育成熟導致青少年性生理、性心理的一系列變化，因此迫切需要了解有關知識。但是當前學校及社會在這方面的教育極不充分，造成青少年因性知識的貧乏。青少年的渴望，學校教育的不足，家長和老師的閃爍其詞，更加深了性的神秘感，刺激了青少年的好奇心，因此通過傳借讀物等非正常渠道獲得性知識。為各種淫穢制品造成可乘之機。
(2)性需求與性壓抑的沖突：性需求是指生理和心理方面的需求，是性器官及其功能發育成熟和人的本能表現，并隨性器官的成熟和外部環境中各種刺激而被加強。然而人是社會的成員，必然要受到社會道德規范的制約，這種需求和控制之間的矛盾就會形成沖突。如果性驅動沖破了理智的防線，便造成性行為的失控，嚴重者便出現性罪錯行為。
(3)對異性愛慕與自我克制的沖突：青少年對異性產生好感和愛慕的傾向，是一種正常的心理需求，但來自家庭、學校和社會的輿論，往往使其遭受非難，因而給青少年造成很大的壓力，甚至產生自責感。
(4)性角色期待與現實的沖突：青少年往往期待發展成與自己相適應的生理、形體和行為方面的理想特征，但現實與理想總是有一定的差距，尤其以第二性征方面的矛盾更為突出，即不一定能達到俊男、淑女的標準。這種沖突經正確引導，可以使青年男女接受現實，更多地追求內在美，保持心態平衡;否則可能導致心理挫折，甚至心理障礙。
(5)早戀：早戀的年齡界限目前尚無定論，根據我國社會和文化傳統、民族風俗等綜合考慮，一般認為中學生談戀愛應視為早戀。早戀與青少年性意識的出現與性生理成熟有關，這可以使生理、心理和社會條件尚不成熟的少男少女出現早戀問題。
(6)性自慰：用性自慰來代替過去的“手淫”一詞，避免了后者的貶義。性自慰是人類心理發育中的一種正?，F象，是指以手或某些器具觸摸自己的生殖器，是宣泄性欲的一種正常途徑。性自慰在青少年十分常見，男孩多于女孩，大多數在性自慰后性緊張得到緩解，因此青年人的適當性自慰對健康無害。但是，有相當多的人受不科學的傳統觀念及性知識貧乏的影響，認為性自慰是不道德和不健康的行為，在性自慰后出現自責、恐懼、羞于見人的錯誤想法，并由于心理上的壓力引起軀體不適及自主神經功能紊亂、失眠、厭食等癥狀。值得指出，不良的環境、情緒矛盾常?？蓪е聝和l生性自慰行為，作為消除焦慮情緒的一種手段，如果父母對兒童的這種行為嚴加懲罰，結果會適得其反，常常會導致更頻繁地撫弄、觸摸自己的生殖器。
3.性心理障礙的病理心理和發病機制 從病態心理學角度而言，病態性行為屬于幼年性經歷的再現與延續，以及缺乏排解心理困難和應變能力所致。有的自幼年起病態性行為一直延續至成年，以男性為多。這類人的個性特征是，多數不善于人際溝通，不善于與異性交往，在異性面前表現羞怯、靦腆，這種拘謹的個性會導致對面臨的困難缺乏應變能力。因此，病態性心理的發病條件為幼年性取樂經歷，個性特征及創傷性心理誘因。
4.性身份障礙的發病機制
(1)胚胎發育時性激素的影響：在缺乏胎兒雄激素情況下，男性大腦在性別選擇機制上更容易發生差錯。如果腦中通過激素而接受男性信息的部位發生障礙，在男性軀體里將會保留女性成分。因而性指向障礙和易性癥的發生男性多于女性。有研究發現女性易性癥者雄激素分泌過多，相關動物實驗提示可能為宮內發育時激素異常所致，使她們中許多人性欲增加或軀體男性化。
(2)“母子結合”學說：母子間接觸自孕期就已開始，并隨著胎兒、嬰兒的成長過程而日益增強，使母親與嬰兒之間建立起一種特殊的密切聯系。母親的形象占據了嬰兒的整個心靈，一種女性化傾向就會在嬰兒(無論男女)身上建立起來，這個過程被稱為“母子結合”。但是，如果這種接觸太多、太強烈和時間太久，使之對此過分需求，妨礙了對父親的認同作用，對男孩來說則會產生不良的影響，造成女性化的開端。
(3)生活環境影響學說：生活環境的影響(社會、家庭，尤其是父母親的態度)也是造成性身份障礙的原因之一。有人認為，女孩男性變傾向是由于心理上缺乏母親的緣故。出生后的1年中，未曾有過母女親近或身體接觸方式的母女聯系，會造成女嬰的女性認同及女性化過程受阻。
有研究認為，父母促成男孩的女子氣行為(如扮女裝)，或對這種行為不加阻攔。通常開始于早年時期，2/3在4歲之前，1/3在6歲之前。包括心理上與母親難以分離，母親過分呵護，不許他跟別的男孩跑跳、打鬧。感情上缺乏一個男性成人角色樣板。男孩長得眉清目秀，使得大人們將其當女孩對待。但病理性女子氣并不都是由于人際間影響所致，女子氣也并不一定都發展成為成人的性別身份障礙，但女子氣男孩發展成性別轉換癥、異裝癥、同性戀的機會較一般人要大得多。
(4)器質性原因造成的性別身份障礙：雌雄同體者沒有被作為一種特定性別(或男或女)而養育，可能出現性別身份障礙，而且在青春期以后才引起注意。醫生應盡量幫助這類患者在解剖上和生理上實現他們自己所希望的性別。行為矯正技術可以改善這種人在性別角色上的社會功能。
5.性偏好障礙病因和發病機制
(1)生物學因素：露陰癥患者腦電圖的構型異常，主要在額部，表現為過度的右額活化(異常激活)，視覺認知過程可使之增強。
(2)心理社會學因素：大部分患者都有家庭、社會環境不良影響及不良性經歷。通常是在兒童或青少年時期性快感體驗與某些物品、異性服飾、異性身體或者不良視覺性誘惑等偶然的接觸相結合，通過條件反射機制或學習機制固定下來，形成了對上述情境的強烈的性興奮依賴，從而產生性偏離行為。這一機制的形成可通過反復體驗而獲得，但有時僅一次深刻的印象，就可造成心理上的固定陰影。
部分性施虐癥患者在個人生活中曾遭受過挫折、欺凌或異性的拒絕、侮辱，導致了對異性的報復和反抗的心理和行為。有些患者則由于自身的某些缺陷，引起心理上反常的強烈意識，借助于對異性的虐待，發泄其性欲，表現自己的某種權威感、優越感等，是自卑感的過度補償。也有的患者是由于幼年生活中形成的對性關系的錯誤認識，如對文學作品中不正常性行為的模仿和體驗?；颊呒彝ド钪懈赣H對母親的虐待，對于本病的發生，也有重要影響。
性受虐癥的產生反映了患者對被遺棄或被拒絕所產生的恐懼感的變態心理，或者是偶然性興奮得到滿足的行為延續。
6.性指向障礙病因和發病機制 1886年以來，人們對同性戀進行了大量的研究，迄今為止尚不能證實遺傳、內分泌失調、身體素質等生物學因素與同性戀的關系。比較有說服力的研究主要集中在心理學因素和社會學因素的探討，并認為同性戀是多種因素共同作用的結果。
(1)生物學因素：
①遺傳因素：盡管尚未證實，但是大部分研究者仍然相信可能存在特殊的同性戀基因，但尚不清楚是以單基因形式，還是多基因形式遺傳。
②內分泌因素：有研究認為(女性)男性化是由于依賴于雙氫睪酮的直接作用。阻斷雙氫睪酮形成的黃體酮具有保護女性免受上述激素影響的作用。這種機制異?？赡芘c女性同性戀的形成有關。
(2)心理學因素：同性戀一般被看作是未滿足與異性雙親認同的一種表現，來源于未解決的陰性戀母情結。童年時期過多與異性成人接觸，感染、陶冶了過多的異性氣質，影響到個性發育中陽剛、陰柔成分配比，或者家長出于性別偏愛，給孩子異性裝扮，使孩子出現性別認同障礙與“異性化”，長大后容易引發同性戀。另外，在性心理發育中，氣質與性態度對性指向形成的作用也不可低估，某些青春期男女由于異性戀愛受挫，對異性產生泛化的厭憎，因而轉向同性戀的例子也不少見。
(3)社會學因素：在兩性相處比較寬松的社會，同性戀行為較少受到指責、唾罵，使同性戀流行，在難以接觸到異性的場所(如軍隊、監獄)，同性戀行為會顯著增多，說明社會人文條件與同性戀的發生是有聯系的。但是受社會因素影響的主要是境遇性同性戀，生活條件改變后，他們很可能會成為異性戀或雙性戀者。