如何正確解讀甲功報告？

近年來，甲狀腺疾病的患病率呈明顯上升趨勢。在許多健康體檢套餐中，甲狀腺功能測定也被列入其中。面對甲功化驗單上那些高高低低的箭頭，不光病人是一頭霧水，就連一些非?？漆t生解讀起來也有難度。那么，化驗單上各項指標的高低各有什么含義？應該如何結合患者病史合理解讀呢？

1、血清甲狀腺激素

（包括TT3、TT4、FT3、FT4）

甲狀腺激素（TH）是反映甲狀腺功能狀態的重要指標，它包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），其中，T4全部是由甲狀腺分泌，T3僅20%來自甲狀腺，其余80%是由T4在外周組織中脫碘轉化而來。T3和T4的生理活性是不一樣的，前者的生理活性是后者的5倍，絕大多數T4需要轉化為T3后才能發揮生理效應。

甲狀腺激素有結合型和游離型兩種形式，絕大部分（99%以上）是以與血漿蛋白（主要是甲狀腺結合球蛋白，TBG）結合的形式存在，其余少量甲狀腺激素處于游離狀態。結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式，游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）才是激素的生理活性形式。從理論上講，游離甲狀腺激素不受血清TBG濃度變化的影響，更能真實地反映甲狀腺功能。

血清總T3（即TT3，簡寫T3）和總T4（即TT4，簡寫T4）的測定結果受血清甲狀腺結合蛋白（TBG）的影響，TBG升高時(如妊娠、雌激素治療、服避孕藥等)，T3、T4升高；TBG降低時(如雄激素及強的松治療、腎病綜合征、肝硬化等)，T3、T4降低。所以，真正能代表甲狀腺功能狀態的是游離T4（即FT4）和游離T3（即FT3），但由于血中FT3、FT4含量甚微，測定結果的穩定性不如T3、T4，因此，目前還不能用FT3、FT4完全取代TT3、TT4。

一般說來，FT3與FT4的變化是一致的，在甲亢時升高，在甲減時降低，但在某個階段，兩者可能不完全同步。

例如，甲亢時，血清FT3增高通常比FT4增高出現更早，故FT3對早期甲亢以及甲亢復發的診斷更為敏感；甲減時，往往最先表現為FT4降低，而FT3可以正常（因為TSH升高，可以促進T4向T3轉化，故早期甲減病人FT3可以是正常的），故FT4對早期甲減的診斷更加敏感。

另外，“T3型甲亢”主要表現為FT3升高，FT4可以不增高；“T4型甲亢”主要表現為FT4升高，FT3可以不增高。

2、促甲狀腺激素（TSH）

促甲狀腺激素（TSH）由腺垂體分泌，其主要作用有二：①刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素（TH）；②促進甲狀腺組織的增生。

促甲狀腺激素（TSH）受甲狀腺激素（TH）的負反饋調節，當TH升高時，TSH降低；當TH降低時，TSH升高。需要指出的是，兩者之間的這種“負相關”關系，只適用于原發性甲亢或甲減，但不適用于垂體性甲亢或甲減，后者通常呈“正相關”關系。

例如，垂體性甲亢患者，由于垂體腺瘤具有自主分泌的特性，不受甲狀腺激素的反饋性抑制，故往往表現為FT3、FT4升高，TSH也升高；垂體性甲減患者，往往是TT4和FT4降低，而TSH降低或不升高。

促甲狀腺激素（TSH）是反映甲狀腺功能最敏感的指標，在甲狀腺功能異常的早期，TSH往往先于甲狀腺激素（T3、T4）向我們發出“預警”，而若T4、T3開始發生變化，則TSH的變化往往非常顯著了。FT3、FT4正常，TSH減低，稱為“亞臨床甲亢”，預示將要發生“甲亢”；FT3、FT4正常，TSH升高，稱為“亞臨床甲減”，預示將要發生“甲減”。

TSH正常參考范圍：0.4～4.0mIU/L。

甲功報告再學習

1.妊娠與非妊娠甲功正常值不同

妊娠期體內發生的一些生理和激素水平變化會影響甲狀腺功能，由此導致妊娠期的甲功與非妊娠期有所不同。妊娠期對甲狀腺功能影響最重要的兩種激素是人絨毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素。在妊娠早期，HCG增高可刺激甲狀腺分泌，導致促甲狀腺激素（TSH）輕微下降（稱為“亞臨床甲亢”），到妊娠中后期TSH逐漸恢復正常。

雌激素可使血清中甲狀腺激素結合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲狀腺激素（TH）都是和甲狀腺結合蛋白結合在一起的，實驗室測定的總甲狀腺激素（TT3、TT4）水平可能會輕微升高，而游離甲狀腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期化驗甲功發現TSH輕微下降，TT3、TT4輕度升高，孕媽不用擔心，因為這不是甲亢，而屬于孕期正常的生理變化。

2011年美國甲狀腺協會（ATA）指南首次提出妊娠期特異的TSH參考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mlU／L；孕中期（T2期）0.2～3.0mlU／L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mlU／L。

2.分析“甲功五項”要結合具體病人

“甲功五項”主要包括“TT3、TT4、FT3、FT4、TSH”。臨床上，早孕反應嘔吐嚴重的孕婦化驗甲功時常常會發現FT4輕度升高、TSH輕度降低，臨床遇到這種情況，不要輕率地診斷為“Graves病”，還要想到“妊娠期hCG相關性甲亢（又叫‘妊娠甲亢綜合征’）”，其發生與HCG產生增多有關。HCG與TSH結構相似，可以促進甲狀腺激素的分泌，使FT4輕度升高、TSH輕度下降。

如果孕婦之前無甲亢病史，甲功檢查有輕度的FT4升高及TSH降低，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陰性，同時HCG水平顯著升高，則基本可以確定是“妊娠期HCG相關性甲亢”。與Graves甲亢不同，本病病程呈一過性，不需要抗甲狀腺藥物治療。

3.HT與TSH變化不總是同步

TSH是反映甲狀腺功能活動的敏感指標，當發生亞臨床甲狀腺疾病時，TSH往往先于TH發生變化，因此，測定TSH對診斷“亞臨床甲亢”或“亞臨床甲減”具有重要價值。

TH與TSH之間通過反饋調節最終實現下丘腦-垂體-甲狀腺軸的動態平衡，但這需要一個長達數周的時間過程，在此期間，TSH和T3、T4之間的變化并不完全同步。

一般來說，甲減用TH制劑替代治療后，需要4～6周才能使血TSH恢復正常；而甲亢用抗甲狀腺藥物（ATD）治療后，需要2～6個月才能使血TSH恢復到正常范圍。在此之前，血T3、T4與TSH的濃度會出現矛盾現象，T3、T4已正常，而TSH仍升高（甲減）或降低（甲亢），這段時間為TSH與TH之間的“非平衡期”。

在甲亢沒干預時，表現為FT3、FT4升高，TSH降低，經一段時間治療后，FT3、FT4已經呈下降趨勢，但是TSH仍低，這個階段調整藥物，不能只看TSH，需要根據FT3、FT4及臨床經驗等綜合判斷。

4.TH降低，未必就是“甲減”

一般說來，甲減時，往往都有甲狀腺激素（如FT3、FT4）水平減低，但反過來，甲狀腺激素水平降低，一定就是甲減嗎？

這是因為，老年人、嚴重營養不良及晚期惡液質的患者在化驗甲功時，也常常會有T3（或T3、T4）輕度下降，而TSH正?；蜉p度降低，但反T3（rT3）升高。這種情況是機體為降低代謝消耗的一種保護性反應，臨床稱之為“低T3綜合征”，也稱“正常甲狀腺性病態綜合征”（ESS），并不是真正的甲減。

5.“甲功五項”可協助定位診斷

“下丘腦-垂體-甲狀腺”是人體最重要的三大內分泌軸之一。甲狀腺分泌TH受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和垂體分泌的TSH控制；同時，TH分泌增加又可反饋性抑制垂體TSH的合成和分泌。

通常情況下，TH對TSH的反饋抑制作用占優勢。一般說來，若TH與TSH變化方向相反，即可推知原發病變部位在甲狀腺，而當TH與TSH的變化方向一致，則原發病變部位有可能（不是全部）在垂體或下丘腦。

6.TSH、TH升高≠垂體性甲亢

“垂體性甲亢”是由于TSH分泌過多引起的甲亢，患者的TSH與TH往往同步升高；但反過來，TSH與TH同時升高，卻未必一定就是“垂體性甲亢”，也可能是“甲狀腺激素抵抗綜合征（resistancetothyroidhormone，RTH）”。

基因檢測發現編碼甲狀腺激素受體β（TRβ）的基因發生突變對診斷RTH最具價值。

7.TSH在評估甲功方面存在局限性

TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標，特別是在診斷亞臨床甲亢或甲減時具有重要作用。此外，也常常用于中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發性甲減時，血清TSH應大于10mIU/L，若此時TSH正?；蛑皇禽p度升高，則疑似“中樞性甲減”。

但TSH在反映甲狀現功能方面也存在一定的局限性，對繼發于垂體或下丘腦的甲功異常（即中樞性甲亢或甲減）及甲狀腺激素不敏感綜合征（RTH），不宜將血清TSH作為評價甲狀腺功能的指標。

8.新生兒TSH輕度升高≠先天性甲減

正常足月新生兒出生后30分鐘TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小時后下降至20mIU/L，出生后1周左右緩慢下降至6～10mIU/L。新生兒先天性甲減篩查大多在出生后2～7天進行，足跟血TSH只要不超過10mIU/L就可以認為是正常的，不能機械套用成年人甲減（TSH＞5mIU/L）的診斷標準。

3、反T3（rT3）

反T3（rT3）主要是由T4在外周組織代謝時脫碘形成，rT3與T3結構相似，但不具備生理活性。T4可在外周組織中轉化為T3和rT3，如果rT3生成增加，則T4向T3轉化相應減少，這樣可以降低機體氧和能量的消耗，這是機體的一種保護性機制。

甲亢時，rT3與T3、T4、FT3、FT4同步升降，但老年人、嚴重營養不良及晚期惡液質的非甲狀腺疾病患者（如“低T3綜合征”）也可使其升高，故特異性不強，對甲亢診斷意義不大。“低T3綜合征”（又稱“正常甲狀腺性病態綜合征”，ESS）患者，T3、T4、FT3、FT4正常時，rT3可以獨立升高，但甲減患者rT3是降低的，故rT3常常用于甲減與“低T3綜合征”的鑒別。

rT3正常參考范圍：0.2～0.8nmol/L。rT3/TT3比值越高，提示患者病情越嚴重。

4、甲狀腺自身抗體

甲狀腺自身抗體主要包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），測定血清甲狀腺自身抗體，主要用于明確甲減的病因，如果抗體水平顯著升高，高度提示是“橋本氏甲狀腺炎（橋本?。?rdquo;。

需要說明的是，甲狀腺自身抗體水平高低與甲狀腺疾病的嚴重程度沒有直接關系，通常也不作為臨床治療的目標，因此不必太在意抗體水平，而且目前也沒有降低抗體的有效藥物。

5、TSH受體抗體（TRAb）

TSH受體抗體（TRAb）實際包含刺激性抗體（TSAb）和抑制性抗體（TSBAb）兩種成分。其中，TSAb是Graves病的致病性抗體，其陽性對Graves病的診斷及預后判斷具有重要作用，還可作為抗甲狀腺藥物（ATD）停藥的參考指標。此外，TSAb還可以通過胎盤導致“新生兒甲亢”，所以對新生兒甲亢有預測作用。但由于TSAb測定條件復雜，未能在臨床廣泛開展，目前往往把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSBAb在甲減的發病機制中起重要作用。

甲狀腺自身抗體特異性不強

甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TGAb等）主要見于各種自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD），而Graves甲亢、橋本氏甲狀腺炎等均屬于AITD范疇，因此這些患者均可檢出甲狀腺自身抗體，兩者區別在于：橋本氏甲狀腺炎患者的抗體滴度較高，而Graves甲亢患者盡管也能查出TPOAb、TGAb，但抗體滴度相對較低。

由于甲狀腺自身抗體的診斷特異性不強，且上述兩種疾病的抗體滴度也沒有一個截然的界限，因此，在臨床診斷時，往往還要結合甲功、TRAb或甲狀腺細針穿刺細胞學檢查進行綜合判斷。

6、甲狀腺球蛋白（Tg）

甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌后，儲存在甲狀腺濾泡腔內。正常情況下可有很少量的甲狀腺球蛋白釋放入血（＜40μg/L）。甲狀腺全切病人的甲狀腺球蛋白常常低于5μg/L甚至完全測不到，隨訪中如果血清Tg水平再次回升，則提示有殘余病灶或出現轉移。

因此，臨床上往往是通過觀察Tg的動態變化來觀察手術療效，監測分化型甲狀腺癌（DTC）術后是否復發。若術后血Tg升高，則提示腫瘤復發或轉移，若降低到無法測出，則提示預后良好。

需要說明的是：甲狀腺髓樣癌的腫瘤組織來源于甲狀腺C細胞，而非甲狀腺濾胞上皮細胞，故此類癌癥患者血清Tg水平并不升高甚至是降低的。

7、降鈣素（CT）

是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌的一種激素，主要作用是調節鈣磷代謝。CT升高是診斷甲狀腺髓樣癌的重要依據。