肺膿腫

(一)治療
治療肺膿腫病期在三個月以內者，應采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經上述治療無效則考慮外科手術治療。
1.內科治療
(1)急性期主要應用抗生素治療，根據痰培養及藥敏試驗選擇藥物?？伸o脈注射或應用介入放射學的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在1～2個月，一定要持續到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉慢，要考慮耐藥菌的問題，反復痰培養及藥敏試驗，更換適當藥物。

　　(2)體位引流：及時把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據膿的多少，每天體位排膿數次，每次15～30min，根據病變所在部位采取適當的體位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導致再咯血的危險。

　　(3)對癥及支持療法：應用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營養，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術前。

　　經過內科治療后大部分急性病人可以痊愈，2～3個月后不愈者轉為慢性后考慮手術治療。

　　2.外科治療 肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術前需要精心準備，才能降低并發癥率及死亡率。①術前應用有效抗生素控制肺部炎癥，痰量最好能減少至50ml左右(實際上不少病人做不到)，由膿性變為稀白痰。術前除急癥手術外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩定。②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋白、富維生素飲食。③體位排痰。④準備足夠的血源，一般需2000～3000ml。
手術適應證的選擇：①藥物治療2～3個月后仍痰多、咯血、反復急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如>2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。②并發膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒癥狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術。

　　術前準備：包括改善病人全身情況，加強營養，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內滴藥等。經住院3～6周準備，痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變為白粘稀薄;食欲、體重有所增加;血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩，則可進行手術。

　　手術范圍：肺膿腫的手術難度大、出血多，病變往往跨葉，手術范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切除。

　　手術并發癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

　　3.肺膿腫的肺切除特點

　　(1)肺切除范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變診斷，無法分開。

　　(2)膿痰很多，術前控制排痰每天<50ml時才考慮手術，但是麻醉誘導后及術間仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要雙腔氣管插管，對無法進行雙腔插管(如氣管較細的小兒及女性)，術間麻醉師勤吸痰避免痰液進入對側，術間頭稍向下垂，使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織，可先夾住支氣管，術畢仰臥位下再仔細吸痰。
(3)盡量減少出血：肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，則在肺動脈總干放一結扎帶，便于意外出血時止血。雙側也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連，解剖構造常有改變，但支氣管變位的很少，且易通過捫診查出，必要時可行非規范性切除，先切斷支氣管，則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無法分離，就打開心包，行心包內結扎。支氣管動脈常增粗增多，如有可能，先在左主動脈支氣管動脈剛發出處或右總支氣管后方總干處先予結扎，可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管，要仔細處理，否則斷后縮進胸壁不好止血。

　　(4)避免意外損傷周圍器官及組織：因胸膜嚴重粘連，牽拉周圍器官，分離時要特別注意。前方如過分解剖可深入至對側胸腔，后方要看清食管及迷走神經，膈神經也容易損傷，胸腔頂行胸膜外分離時可能傷及鎖骨下動靜脈。下葉內后基底段的腫塊可能是隔離肺，仔細解剖下肺韌帶，探查有無異常的體循環血管。右下的肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在，如未發現撕斷又未加處理，術后即出現食管瘺。

　　(5)防止胸腔污染：污染來源：膿腔剝破;分離肺裂切開病灶;肺膿腫周圍多有炎癥，肺有裂口即可能污染胸腔。預防及處理：不勉強行肺段或單葉切除;必要時胸膜外剝離，免膿腔破開，一旦破開，盡快吸盡膿液，反復沖洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等藥物[;用紗布保護好術野;肺切除后更換敷料、手套等。徹底止血是避免術后血胸感染的重要措施。術后引流管多放一些時間，全肺切除開始1～2天的胸腔積液全部排出，必要時從胸內注入藥物。
(二)預后
近年來由于高效抗生素廣泛應用，內科治療多能痊愈，手術與其他一些肺部疾病的手術比較，其并發癥率仍較高，主要是膿胸、血胸及支氣管胸膜瘺。