膽管癌別名：膽管細胞癌

(一)治療
1.肝門部膽管癌的外科治療 目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術切除，但膽管癌的生物學行為決定了其切除率較低的臨床特征。特別是肝門部膽管癌，由于處于肝外膽管和特殊部位，一經診斷往往已屬晚期，所以手術切除難度更大。文獻報告能手術切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。
(1)術前準備：由于肝門部膽管癌切除手術范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術，且病人往往有重度黃疸、營養不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術前準備是十分重要的。
①一般準備：系統的實驗室和影像學檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分、電解質等，并在術前和術中使用抗菌藥物。術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術，輕度心肺功能不良術前應糾正。凝血功能障礙也應在術前盡量予以糾正。
②保肝治療：對較長時間、嚴重黃疸的病人，尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術的病人，術前對肝功能的評估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的，因為肝臟儲備狀態不夠而難以承受，喪失了手術機會。術前準備充分的病人，有的手術復雜、時間長、范圍大，仍可以平穩渡過圍術期。術前準備是保證手術實施的安全和減少并發癥、降低病死率的前提。有下列情況時表明肝功能不良，不宜合并施行肝手術，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動度低于60%，時間延長大于6s，且注射維生素K 1周后仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(indigo cyanogreen test)異常。術前應用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，有助于擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估。另外，糖耐量試驗、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助于對患者肝功能的估計。術前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉氨酶、補充能量、增加營養。常用高滲葡萄糖、人血白蛋白、支鏈氨基酸、葡醛內酯(葡萄糖醛酸內酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的藥物。
③營養支持：術前給予合適的營養支持能改善病人的營養狀況，使術后并發癥減少。研究表明，腸外營養可使淋巴細胞總數增加，改善免疫機制，防御感染，促進傷口愈合。目前公認圍術期營養支持對降低并發癥發生率和手術死亡率，促進病人康復有肯定的效果。對一般病人，可采用周圍靜脈輸入營養;重癥病人或預計手術較大者，可于手術前5～7天留置深靜脈輸液管。對肝輕度損害的病人行營養支持時，熱量供應2000～2500kcal/d，蛋白質1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白質熱量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高時，可給予外源性胰島素。肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無肝性腦病時，蛋白質用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時，則需限制蛋白質用量，根據病情限制在30～40g/d?？山o予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達到營養支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)。此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素。對于梗阻性黃疸病人，熱量供給應為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜。必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營養支持的進行。
④減黃治療：對術前減黃、引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術后病死率和并發癥發生率并未降低;B.術前經內鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術前經皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。
主張減黃的理由是：A.擴大根治性切除術需良好的術前準備，減黃很必要;B.術前減壓3周，比1周、2周都好;C.內皮系統功能和凝血功能有顯著改善;D.在細胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性。國內一般對血清總膽紅素高于256μmol/L的病例，在計劃實施大的根治術或大塊肝切除術前多采取減黃、引流。普遍認為對于黃疸重、時間長(1個月以上)、肝功不良，而且需做大手術處理，先行減黃、引流術是有益和必要的。如果引流減黃有效，但全身情況沒有明顯改善，肝功能恢復不理想，擬行大手術的抉擇也應慎重。國外有人在減黃成功的同時，用病側門靜脈干介入性栓塞，促使病側肝萎縮和健側肝的增生，既利于手術，又利于減少術后肝代償不良的并發癥，可作借鑒。
⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術前準備中的重要環節，有利于制訂可行的手術方案，減少盲目性。主要是根據影像學檢查來判斷，但是在術前要達到準確判斷的目的非常困難，有時需要剖腹探查后才能肯定，所以應強調多種檢查方式的互相補充。對膽管癌手術切除可能性的判斷，一般可根據術前PTC、CT和SCAG進行初步估計，但最后仍需依賴術中所見和術中超聲，還可采用術中經肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性：
A.門靜脈未被腫瘤侵犯。
B.非腫瘤側的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯。
C.遠端膽總管應有足夠長的正常膽總管，以便切除。
D.膽管癌侵犯近側端膽管至少有一側膽管的二級分支聯合部正常。
如果影像學檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管，切除率可能達83%。如果發現肝動脈、腸系膜上動脈或門靜脈被包裹時，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零。有下列情況者應視為手術切除的禁忌證：A.腹膜種植轉移;B.肝門部廣泛性淋巴結轉移;C.雙側肝內轉移;D.雙側2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側門靜脈干或門靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術：
A.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或大網膜上有腫瘤轉移結節。
B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。
C.血管造影顯示雙側門靜脈主干受累。
(2)手術方法：膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應術式。根據Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經周圍間隙，轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內，因此，手術切除膽管癌時仔細解剖、切除肝門區神經纖維、神經叢，有時甚至包括右側腹腔神經節，應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實現肝門區血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。
①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
②探查：切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術已不可能，不應勉強。必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝并向兩側分離，一般可以發現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時應注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術者用左手食指或中指伸入小網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y合術中超聲、術中造影等，并與術前影像學檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據探查結果，調整或改變術前擬定的手術方式。
③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內已達到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應擴大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜。
④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數強調完整切除。常規于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉，顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分游離右半肝，向左翻轉，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質，直達肝門，然后結合左右徑路完整切除肝尾葉。應充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結締組織，可見數目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結扎，隨后斷離。少數病人的肝短靜脈結扎也可從左側徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結構，近端結扎，遠端燒灼。經中央徑路時，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結扎通向尾葉的Glisson系統結構。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術，必要時放置內支撐管引流。
⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短，不需行半肝切除時，手術方式與Ⅱ型相似。但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷、結扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結扎;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規則的右三葉切除術。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結扎、切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側徑路，將肝臟向右側翻轉，結扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區，周邊與空腸行肝腸吻合。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為：R0切除——切緣無癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實，以往對此類病人常常只用引流手術。目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術。因此，只要有切除的可能，就應該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應該再作切除手術。采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應該在肝內膽管插管進行外引流，或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間“搭橋”式內引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。
⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側門靜脈的壓力差較小，閉塞發生率較高，應盡量避免。
⑧肝門部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例，因為肝移植后癌復發率相對較高，可達20%～80%。
影響肝移植后膽管癌復發的因素有：
A.周圍淋巴結轉移狀況：肝周圍淋巴結有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.術中由于腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
c.肝內局灶性復發者。肝移植術后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。
⑨肝門部膽管癌的內引流手術：對無法切除的膽管癌，內引流手術是首選的方案，可在一定時期內改善患者的全身情況，提高生活質量。適用于肝內膽管擴張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據分型不同手術方式也不同。
A.左側肝內膽管空腸吻合術：適用于BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。經典的手術是Longmire手術，但需要切除肝左外葉，手術創傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管，操作容易?？裳啬懝芸v軸切開0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創傷小，簡便、安全，當肝左葉有一定的代償時引流效果較好，缺點是不能引流整個肝臟。為達到同時引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側孔進入左肝管再經吻合口進入腸道。
B.右側肝內膽管空腸吻合術：右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當肝內膽管擴張時，很容易在此處切開找到，并擴大切口以供吻合。手術時先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。
C.雙側膽管空腸吻合：對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養和提高生活質量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應作雙側膽管空腸吻合術，暴露和吻合的方法同上述。
2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(Whipple手術)。影響手術效果的關鍵是能否使肝十二指腸韌帶內達到“骨骼化”清掃。然而，有些學者認為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發展迅速，容易轉移至胰腺后和腹腔動脈周圍淋巴結，根治性切除應包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內的徹底清掃。對此問題應該根據“個體化”的原則，針對不同的病人而做出相應的處理，不能一概而論。手術前準備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。
(1)中段膽管癌的切除：對于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內生長的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內淋巴、神經等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不采用。
(2)下段膽管癌的切除：
①Whippie手術及其改良術式：1935年Whippie首先應用胰頭十二指腸切除術治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果。對膽管癌病人，此手術要求一般情況好，年齡<70歲，無腹腔內擴散轉移或遠處轉移。標準的Whippie手術切除范圍對治療膽總管下段癌、壺腹周圍癌是合適及有效的。
胰頭十二指腸切除后消化道重建方法主要有：A.Whippie法：順序為膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時，難度較大，并容易發生胰瘺。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發生率明顯低于Whippie法，該法一旦發生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機會。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。