肛瘺

肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。少數可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。
(一)掛線療法
這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結扎處組織發生血運障礙，逐漸壓迫坯 煞費苦心;同時結扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內滲液排出，防止急性感染發生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用于距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘺，或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法：
1、方法
⑴側臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近處找到內口;然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管。
⑶提起橡皮筋，切開瘺管內外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開，2～3周后創口即能愈合。
2、本法優點是
⑴手術簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，皮膚切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3、保持掛線成功的要點：
⑴要準確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內傷口先行愈合，防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說明結扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
(二)肛瘺切開術
手術原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。
1、正確探查內口　尋找內口的操作與掛線療法相同，探得內口后，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口，可將疑有病變的肛竇作為內口處理。
2、切開瘺管并充分切除邊緣組織　切開瘺管的全部表淺組織，由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應檢查有無支管，如發現也應切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個瘺管切除，以免創面過大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。
3、肛管括約肌切斷　術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開術，應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘺管切開或切除，環上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
瘺管切開后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。
4、傷口處理　術后傷口的處理往往關系到手術的成敗，關鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進行，傷口內填充敷料逐漸減少，直到肛管內創口愈合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。
(三)肛瘺切除術
與切開術不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。
方法：先從瘺管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織，使創口完全敞開。仔細止血后，創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
(四)肛瘺切除一期縫合
本法始于Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術要點：①術前腸道要準備，手術前后應用抗生素，手術后大便要控制5～6d。②瘺管要全部切除，留下新鮮創面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國內文獻報道的肛瘺切除縫合術1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時間為20～22d，一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺。
(五)肛瘺切除后植皮
肛瘺切除后，若創面過大、表淺而又無特殊并發癥者，可考慮游離植皮。手術前后要求同肛瘺切除一期縫合術。手術要點：①創面應平坦，止血要完全。②游離植皮區皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)報告22例，均為低位肛瘺，效果較差，僅13例完全成活。
(六)蹄鐵型肛瘺的治療
應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側管道在接近后中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管后中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘺管通過肛管直腸環的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口
完整切除瘺管和內口后，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
本法優點：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘺，效果良好，復發率僅2%，但污染內褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%，而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內口的方法。
手術后護理
肛瘺術后傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：①坐浴及沖洗：術后每天應行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速愈合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋)，因此創面應底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘余膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會愈合。③直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。