肛瘺

肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此后傷口經久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復自外口流出少量膿液，污染內褲;有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。
目前多按肛管與括約肌的關系將肛瘺分為4類。
1、括約肌間肛瘺　多為低位肛瘺，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘺管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。
2、經括約肌肛瘺　可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘺管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘺。
3、括約肌上肛瘺　為高位肛瘺，少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。
4、括約肌外肛瘺　最少見，占1%，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細致，有利于手術方法的選擇。
如肛管左右側均有外口，應考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成為半環型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內口，而外口數目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。
檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發紅。
1.癥狀與體征 肛瘺常為肛周膿腫自行潰破或切開排膿后傷口經久不愈形成肛瘺外口。臨床表現為自瘺管外口反復流出少量膿液，污染內褲;有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部則有脹痛，紅腫，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發作，可形成多個外口，互相溝通。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。
檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有1個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發紅。
如肛管左右側均有外口，應考慮為“蹄鐵形”肛瘺。這是一種特殊的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎形肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成為半環形，如蹄鐵狀故名。在齒狀線附近有一內口，而外口數目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵形肛瘺又分為前蹄鐵形和后蹄鐵形兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。
2.瘺口分布規律 肛瘺的外口與內口的分布有一定規律性，Goodsall(1900)曾提出：在肛門中點劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內口位于外口的相應位置;若外口在橫線后方，瘺管常呈彎形，且內口多在肛管后正中處，一般稱此為Goodsall規律。多數肛瘺符合以上規律，但也有例外，如前方高位蹄鐵形肛瘺可能是彎形，后方低位肛周膿腫可能是直形。臨床上觀察到，肛瘺的直與彎，除與位于肛管的前、后有關系外，與肛瘺的高位及低位，與外口距肛緣的遠近，都有一定關系。Cirocco(1992)曾對一組肛瘺病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規律預測肛瘺走行的準確性，認為該規律對預測后方外口的肛瘺走行相當準確，特別是女病人，有97%內口位于后正中肛隱窩，但對前方外口的肛瘺預測不準，僅49%有放射狀瘺管符合該規律，因Goodsall未認識到前方肛瘺也有9%起源于前正中肛隱窩。
1.病史 病人常有肛周膿腫或切開排膿的病史，此后傷口經久不愈。
2.臨床表現 反復經瘺口流出少量膿液，肛周膿脹疼痛，肛周皮膚瘙癢;觸壓瘺口有膿液流出，皮下可觸及硬的索條。
3.輔助檢查 探針經外口可插入管道;經外口注入亞甲藍，肛管內紗布藍染;瘺口造影，可顯示管道影像。

會陰部尿道瘺：這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，常在泌尿生殖三角區內，排尿時尿由瘺口內流出。
先天性瘺：由骶尾部囊腫化膿破裂形成，原發外口常在臀溝中點，尾骨尖附近。瘺內可見毛發，由胚胎發生。
骶尾部瘺：常由臀部損傷，如打擊、腳踢和擦傷引起，在骶尾部形成膿腫，從而形成瘺管。
肛門周圍化膿性汗腺炎 這是最易被誤診為肛瘺的肛門周圍皮膚病，因其主要特征是肛周有膿腫形成和遺留竇道。竇道處常有隆起和膿液，有多個外口，故易誤診為多發性肛瘺或復雜性肛瘺。鑒別要點是肛周化膿性汗腺炎的病變在皮膚及皮下組織，病變范圍廣泛，可有無數竇道開口，呈結節狀或彌漫性，但竇道均淺，不與直腸相通，切開竇道后無膿液和瘺管，亦無內口。Wiltz報道43例肛周化膿性汗腺炎，35例初診為肛瘺、藏毛囊腫、竇道和肛管膿腫，確診前多有6年以上病史。
骨盆骨髓炎 骨盆化膿性或結核性病變引起的骨盆骨髓炎，常在會陰部發生竇道，與肛瘺的外口極為相似。但前者無內口，X線片顯示骨盆有病變。
骶骨前瘺 由骶骨與直腸之間的膿腫在尾骨附近穿破形成，瘺管位于骶骨凹內，外口常位于尾骨尖兩側，探針可探入8～10cm，瘺管與直腸平行。
骶尾部骨結核 發病緩慢，無紅腫熱痛等急性炎癥變化，破潰后流出稀薄膿液，外口較大，邊緣不整齊，且經久不愈。X線片顯示骶尾骨有骨質損害和結核病灶。
骶尾部畸胎瘤 破潰后可形成尾骨前瘺或直腸內瘺。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易診斷;小型無癥狀的腫瘤，可在直腸后方捫及平滑、有分葉的腫塊。X線片可見骶骨和直腸之間有腫塊，內有不定形的散在鈣化陰影，可見骨質或牙。
.晚期肛管直腸癌 破潰后可形成肛瘺，特點是腫塊堅硬，分泌物為膿血，惡臭。病理切片可確診。