臍帶脫垂

(一)治療
1.早期發現，正確處理，是圍生兒能否存活的關鍵。
(1)胎膜未破發現隱性臍帶脫垂時，產婦應臥床休息，取臀高頭低位，密切觀察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回的可能。如為頭先露，宮縮良好，先露入盆而胎心率正常，宮口進行性擴張，可經陰道分娩。否則以剖宮產較為安全。
(2)破膜后發現臍帶脫垂時，應爭分奪秒地進行搶救。據宮口擴張程度及胎兒情況進行處理。
①宮口開全、胎心存在、應在數分鐘內娩出胎兒。頭盆相稱者，立即行產鉗或吸引器助產;臀位則行臀牽引;肩先露可行內倒轉及臀牽引術協助分娩。后兩者有困難者，應立即剖宮產。
②宮口尚未開大，估計短期內胎兒不能娩出者，應從速剖宮產。在準備手術時，必須抬高產婦的臀部，以防臍帶進一步脫出。陰道檢查者的手可在陰道內將胎兒先露部上推，并分開手指置于先露與盆壁之間，使臍帶由指縫通過而避免受壓，根據觸摸臍帶搏動監測胎兒情況以指導搶救，直至胎兒娩出為止。臍帶則應消毒后回納陰道內。
③若宮頸未完全擴張，胎心好，無剖宮產條件或產婦及家屬不同意行剖宮產者，臍帶則應消毒后行臍帶還納術。常用方法是產婦取頭低臀高位，用一加大旁孔的肛管，內置一金屬條，將一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部，然后在肛管旁孔處，以金屬條插入棉布條圈內，然后將肛管送入宮腔底部，使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內，隨后先抽出金屬條，再抽出肛管，臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出，確定臍帶還納成功，應迅速轉送至有條件醫院行剖宮產或進行催產處理。施行臍帶還納術前，應先把胎先露部推上，防止臍帶受壓。因臍帶還納術的成功率不高，術前應向產婦及其家屬說明。胎心已消失超過10min，確定胎死宮內，應將情況通告家屬，任其經陰道自然分娩，為避免會陰裂傷，可行穿顱術。
④在以上處理的基礎上，均應做好搶救新生兒窒息的準備工作。
2.關鍵在于早期診斷，早期診斷又在于嚴密觀察產程，密切注意胎心的變化。在具體處理方面，當時宮頸擴張程度至關緊要，其次如胎位、產次、骨盆等，皆應考慮。
(1)臍帶先露：由于胎膜完整，先露臍帶為前羊水所保護，在宮縮時臍帶亦不致受到嚴重壓迫，宮縮間隙壓迫即可全部緩解。如已足月。胎心良好，應行剖宮產術。如堅決不被接受時，則墊高臀部，側臥于臍帶旁置的對側位，并盡可能防止胎膜破裂。宮口未開全前，勸阻產婦施用腹壓，不向下屏氣。待宮口開全后，再根據當時臍帶部位以及先露高低實行內倒轉，臀位牽引還是產鉗牽引。但這種處理對胎兒危險性很大，對母體亦有影響，應反復與患者及家屬說明。
(2)臍帶脫垂：一經診斷應立即使產婦取臀高位或胸膝臥位，如臍帶脫垂程度重或胎兒窘迫情況嚴重，則用內診手上推胎頭至骨盆入口以上，以減輕先露部對臍帶的壓迫。脫出外陰的臍帶暫用無菌紗布覆蓋，盡可能少觸動，并給以胎兒窘迫的一切治療，同時做好進一步處理準備。
經過倒臥位后，胎心轉好，宮口如僅部分擴張者，應立即進行剖宮產術。如胎心消失，則等待自然分娩，免得產婦遭受無可救助的手術。但必須審慎，并與家屬說明情況。
如發現臍帶脫垂時，宮口已完全開大或近開全，胎頭已位于坐骨棘間徑平面下，應迅速應用胎頭負壓吸引術、產鉗術加速分娩，但手術中仍應細致從事，避免過于急促草率，防止對胎兒及產婦的損傷。一般宮口開全或近開全時發現臍帶脫垂、胎心存在，對搶救胎兒較有利。
臍帶還納法：臍帶已脫出陰道外或仍在陰道內，而宮口僅部分擴張胎心音尚好者，可勿作干擾，因雖脫垂而血運能維持。但應迅速采取剖宮產術。在手術準備期間仍要嚴密監護。如臍帶搏動緩慢或停止，說明臍帶受壓，血運有受阻情況，除取臀高位外，應立即行臍帶還納術。臍帶還納有種種方法，原則上以迅速、簡便、觸動少為宜，可憑手術者之經驗選用。紗布復位法是用無菌紗布將脫垂之臍帶松松裹住，用手先將先露部推上，連同紗布一起將臍帶團由空隙處送回宮腔，然后按壓宮底，將胎頭推下，在頂先露借助紗布塊的堵塞，可防止臍帶再度滑出。但此法一般用于宮口擴張較大者，否則紗布不易填入。臀位時臍帶還納理論上應掛于肢體，但往往不易成功，宮縮時更易脫出。臍帶還納器法，由于還納器的不同，應用經驗亦不一。山東大學齊魯醫院應用肛管加大其旁孔，內置金屬芯。將脫出之臍帶套一紗布條，以金屬芯將套妥之紗布條壓入肛管之旁孔，然后手持肛管送入宮腔盡可能高處，臍帶隨同而上。然后拔出金屬芯，再退出肛管，臍帶與所套紗布條留于胎先露部以上。此法在宮口擴大2～3cm者即可進行，每有還納后胎心音好轉者。但應強調臍帶還納法有可能當時失敗或不久臍帶又重復垂下，切忌反復操作，加重胎兒窘迫程度，延誤搶救時機。故如還納成功，胎兒窘迫好轉，應果斷選擇剖宮產術，最好勿再搬動，必要時用手或紗布卷填堵于宮頸口，即就產房進行。還納后胎心音仍不佳甚至消失者，或還納不成者，唯有保障母體安全，注意防止產后感染。
雖然臀先露時對臍帶壓迫的危險性較小，其處理原則同頭位。發現時胎心好，宮口部分擴張，應行剖宮產術;宮口開全者應做臀牽引術;胎心不好者，等待經陰道分娩，但仍應密切注意胎心變化，一旦宮口開全，早行臀牽引術。
在雙胎，第1胎兒娩出后，第2胎兒臍帶脫垂，則應根據胎先露，立即行內倒轉術(頭先露，多在高位)或臀牽引術。在農村或產婦家庭接生，不能轉送院，又無條件進行剖宮產術，對胎心音尚好者，一方面采取臀高位，一方面根據宮口開大情況行還納術。如破膜不久又無頭盆不稱，宮口已近擴張完全，則內倒轉術仍不失為一搶救胎兒的措施，但必須具有一定的經驗。在還納或轉向完成，而子宮口又未開全前不能立即牽引，在等待宮口開全前，應勤聽胎心音，再根據情況做相應處理。
如胎兒已死，則等待其自然分娩。如有骨盆狹窄、頭盆不稱、異常先露，分娩有困難者，可用毀胎術。
產后應檢查有無產道損傷，及時縫合;并給抗感染藥物。
(二)預后
臍帶脫垂本身對產婦無影響，產婦危險主要是誘發脫垂的因素所致，并且由于情況緊急，須迅速娩出胎兒，手術產率明顯增高，母體損傷，如宮頸、陰道裂傷及感染機會也相應增加。對胎兒則不同，胎兒生命受到嚴重威脅，病死率極高，可達40%，國外報道在9%～49%。其預后與脫垂發生到分娩的時間有明顯的關系。從胎心率開始下降到娩出胎兒的時間在20min之內者，預后較好。否則，病死率很高，存活者也可以存在神經系統后遺癥。