胸腺瘤

(一)治療
治療原則：胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀;單純從臨床和X線表現難以判斷腫瘤的良惡性;而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。
胸腺瘤的治療方法包括手術切除，放療和化學藥物治療。預測胸腺瘤的變化行為最重要的因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜且尚未密集地粘連于縱隔結構的異常新生物中有85%～90%的病例可通過外科手術切除而得到治療。相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、大動脈外膜或心包的胸腺瘤在術后若不進行輔助性治療則很有可能復發。目前傾向采用以手術切除為主的綜合治療方案。
1.外科手術治療 胸腺瘤應爭取手術治療，外科手術切除尤其是擴大胸腺切除術是目前國內外學者公認的治療胸腺瘤之首選治療方法。也是胸腺瘤綜合治療的關鍵。手術指征：
(1)包膜完整的胸腺瘤。
(2)腫瘤外侵及周圍組織(縱隔、胸膜、心包)但能整塊切除者。
(3)腫瘤侵及部分肺葉、左無名靜脈、部分主動脈外膜，部分上腔靜脈壁及一側膈神經等周圍器官者，尚能完整或姑息性切除者。
(4)腫瘤明顯外侵伴上腔靜脈綜合征，在腫瘤切除同時能行上腔靜脈人造血管移植者。
(5)胸腺瘤伴重癥肌無力者。
(6)巨大腫瘤化療或放療后相對縮小，術前判斷尚能完整切除者。
(7)腫瘤巨大及壓迫癥狀嚴重，術前判斷雖不能完整切除腫瘤，但行姑息性切除尚能明顯緩解壓迫癥狀者。
2.手術切口選擇
(1)胸骨正中切口：由于胸腺瘤絕大多數位于前上縱隔，因此該切口是手術治療胸腺瘤的讎切口，其優點在于：
①充分暴露整個前縱隔，便于施行擴大胸腺切除術。
②便于大血管的顯露，尤其是對胸腺后方的左無名靜脈、右側后方的上腔靜脈的解剖分離。一旦術中大血管意外損傷，在此切口暴露下，便于迅速控制處理，使手術安全可靠。
③便于前肺門的顯露。在腫瘤外侵前肺門的情況下，便于解剖分離肺動靜脈，從而避免不必要的肺葉切除。
(2)胸骨正中切口聯合單側胸前外側切口(即側T形切口)：腫瘤體積巨大，且同時侵犯肺、上腔靜脈等重要器官，需要手術切除腫瘤同時切除一葉或一側肺，或同時行上腔靜脈切除、人造血管重建術時，此切口有其明顯的優點：
①使一側肺更清晰暴露在術野中，便于全肺或肺葉切除，有效避免術中肺動、靜脈的意外損傷;
②便于上腔靜脈整體顯露，從而使上腔靜脈切除、人造血管移植術在充分暴露的術野內順利進行;
③巨大腫瘤若同時伴壁胸膜轉移，此切口便于同時行胸膜剝離術。
(3)胸后外側切口：對于腫瘤偏向一側中縱隔且瘤體較大的胸腺瘤可考慮選擇胸后外側切口。但術中須特別注意無名靜脈的保護，切忌誤傷。另此切口也不利于前縱隔脂肪組織(即內含散在的胸腺集合組織)的清掃。
(4)雙胸橫切口：Patterson(1992)建議對瘤體巨大的中線位胸腺瘤采用雙側第4前肋間隙切開，胸骨橫斷的切開術。使得整個前縱隔和兩個胸腔間隙都充分得以暴露。但由于此切口創傷較大，一般不要輕易使用。
3.手術切除原則
(1)不論腫瘤瘤體大小及外侵的程度，原則上都要行擴大胸腺切除術，以最大限度地減少腫瘤復發。
擴大切除的范圍一般是指將腫瘤、胸腺和前縱隔的脂肪組織一并整塊切除。通常手術操作從膈肌水平由下而上沿心包和縱隔胸膜面解剖清掃所有的前縱隔脂肪組織，兩側達膈神經，上達甲狀腺下極。尤其注意清掃左右無名靜脈、主動脈、上腔靜脈周圍的軟組織。從而有效保證所有可能存在于脂肪組織的胸腺集合組織或異位胸腺一并清除。
(2)當腫瘤侵犯心包或與心包粘連緊密時，應及時打開心包腔，切除所有受累及的心包。使手術操作既方便快捷又使病灶的清掃徹底可靠。
(3)當腫瘤外侵至無名靜脈或與其緊密粘連時，左無名靜脈可以結扎切斷，術后一般無明顯影響。
(4)當腫瘤侵及部分上腔靜脈時，在腫瘤切除的同時可行上腔靜脈部分側壁切除修補術，通常修補材料為心包、自體大隱靜脈、聚四氟乙烯血管補片、Teflon血管補片等。當上腔靜脈被腫瘤完全包繞，可同時行腫瘤及受侵上腔靜脈切除，并行上腔靜脈人造血管搭橋重建術(無名靜脈與右心房搭橋術，無名靜脈與心包內上腔靜脈搭橋術等多種術式)。
(5)當腫瘤直接外侵，累及一側肺時，在病人心肺功能允許的情況下，可在腫瘤切除的同時行肺葉或全肺切除。以達到最大限度地完整切除病灶的手術目的。
(6)若腫瘤明確侵犯主動脈壁時，則可行腫瘤姑息性切除術。在主動脈壁的殘留病灶可行局部處理(電灼、氬氣燒灼、苯酚燒灼)，然后放置金屬夾標記物，待術后加行局部治療。
(7)若腫瘤巨大，外侵嚴重，根本無法完整切除時，可考慮行姑息性減狀手術。即最大限度地切除病灶，殘留病灶在局部處理后放置金屬夾標記物待術后局部放療。但有的學者認為此種情況只需行活檢以確定病理類型，其治療只能依靠術后的放療與化療。若放療或化療腫瘤顯著縮小，則可考慮再次手術切除。
手術結果：良性胸腺瘤的切除率十分樂觀，幾乎接近100%。而惡性胸腺瘤的切除率各國學者報道不一。完全切除率為60%左右，部分切除率不足30%，施行活檢者不超過20%。
手術療效：胸腺瘤切除術的手術死亡率一般均較低。Pecarmona(1990)報道，Ⅰ期、Ⅱ期的淋巴細胞型胸腺瘤與I期混合型胸腺瘤，手術效果甚為樂觀，其術后5年生存率為100%，10～15年生存率為90%。Ⅰ期、Ⅱ期的上皮細胞型胸腺瘤，Ⅱ、Ⅲ期混合型胸腺瘤，其5年生存率為82%，10～15年生存率為75%。Ⅲ期與Ⅳ期上皮細胞型胸腺瘤，5年生存率也可達42%，10～15年生存率為27%，多數病例多在3年內死亡。
4.放射治療 由于胸腺腫瘤的細胞對放射線較為敏感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當重要的地位。放療指征：
(1)對浸潤型胸腺瘤，無論手術切除是否完整，術后一律應給予放療。
(2)對非浸潤型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)多數學者主張術后不需給予放療，僅須密切觀察隨訪。但也有學者認為：即使Ⅰ期胸腺瘤，術后也應補加放療。
(3)晚期胸腺瘤即包括胸內轉移、心包內轉移、胸膜肺轉移等。只要病人狀況尚可，均應積極地給予局部放療。包括對已有轉移存在的鎖骨上淋巴結區域的放療。
(4)對腫瘤體積大或合并上腔靜脈梗阻病人可行術前放療。當瘤體縮小后再選擇手術切除。并有防止術中胸膜轉移的作用。
(5)在有條件的醫療單位，提倡對手術殘留病灶或術中無法切除的巨大病灶行術中放療。
5.放療的范圍及劑量
(1)惡性胸腺瘤即使完整切除，術后也須行縱隔和全術野輔助放療，劑量約40Gy/4周。但有學者主張：對淋巴細胞型給予50Gy/5周;上皮細胞型或混合型則給予每6～7周60～70Gy;胸腺瘤伴重癥肌無力則1次200cGy，每周5次，總量達30～40Gy時，須及時縮小肺野，避免放射性肺炎發生。
(2)術中殘留病灶，其放射范圍要超過病灶1cm(包括胸腺腫瘤和可能被浸潤的組織和器官)。對已明確為心包內轉移，應先給予全縱隔、全心包放療(30～35Gy/3～3.5周)，局部瘤床加量。對胸膜或肺轉移灶也局部加量。
(3)術中放療，對手術已完整切除的瘤床一次性放療20Gy;對手術有殘留病灶，則一次性劑量為25Gy;對巨大病灶無法切除者，一次劑量可達25～30Gy。上述后兩種病情者，術后休息3～4周后再行術后縱隔區放療，劑量為30～40Gy。個別者也可追加劑量至60～70Gy。
(4)有學者主張，加用核素治療以補足放射劑量，又不加重正常組織的照射量。其中有125I在術中置于殘瘤病灶區域行組織間放療;32P治療轉移性胸腔積液(即32P 15ml稀釋于150ml生理鹽水中，注入胸腔)。
放療的結果與療效：Krueger(1988)報道，12例惡性胸腺瘤(其中1例行完全切除，7例部分切除，4例只作活檢)術后放療。其5年以上生存率達到57%。上海胸科醫院(1984)報道，術后放療94例(其中包括浸潤性胸腺瘤76例，非浸潤性18例，術后復發再放療2例，復發瘤切除后再放療1例)。其1年生存率為97.2%，而單純手術組為88%。并又報道，剖胸活檢術后放療組，其平均生存期為3年3個月，而未放療組生存期僅為1年7個月。王德昌等(1996)報道40例胸腺瘤，其中20例手術加放療(其中僅1例完整切除，19例為姑息性切除)，另外20例為單純放療。結果前組20例中5、10、15年生存率分別為82.9%、35.7%、15.4%。手術加放療組與單純放療組5年生存率呈顯著差異。
6.化學藥物治療 隨著以順鉑為主的化療方案的不斷發展，不少學者陸續報道了化學藥物治療Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤的個案報告，并取得一定療效?；熯m應證：
(1)ⅡB及Ⅲ期惡性胸腺瘤姑息性切除，其殘瘤病灶在局部放療后應加用全身化療。
(2)ⅣB期惡性胸腺瘤因心包內、壁層胸膜廣泛轉移或遠處器官轉移，首選治療只能是全身化療加局部腫瘤病灶放療。
(3)惡性胸腺瘤在分別進行手術切除及術野放療后，若再次出現胸膜或遠處器官轉移者。
(4)Ⅲ、ⅣA期浸潤型胸腺瘤先行全身化療，待部分緩解后，再行手術治療和術后放療。
7.常用化療方案的選擇
(1)DDP方案：①DDP 120mg/m2，每3周1次為1療程，連續6～8療程。②DDP4～10mg/m2，用5d，4周1次為1療程，連續4～6療程。
(2)DDP Pred方案：DDP 100mg/m2，第1天;Pred 40mg/m2，第1～5天。3周1次為1療程，連續4～6療程。
(3)CAOP方案：Rea等(1993)報道，對16例Ⅲ期和ⅣB期浸潤型胸腺瘤首先給予4天療程化療(CAOP方案)，即：DDP 50mg/m2，第1天;羥基紅霉素40mg/m2，第1天;長春新堿*(VCR)0.6mg/m2，第3天;環磷酰胺(CTX)700mg/m2，第4天。3周重復1療程，共4～6療程。
(二)預后
從多年來各國學者對胸腺瘤的研究中可以看出，胸腺瘤的一些預后因素是較為明顯的，這些因素將影響到胸腺瘤病人的存活。其中主要有：
1.腫瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸潤)，以及手術切除是否完全切除是影響預后的最主要因素。
2.胸腺瘤的細胞類型尤其浸潤性上皮細胞型胸腺瘤對病人的預后是一個非常不利的因素。Lewis(1987)等指出：上皮細胞型胸腺瘤病人在10年后的存活率較其他類型有很大下降。
3.腫瘤體積大，對長期存活率有負面作用。
4.重癥肌無力的存在不再是胸腺瘤病人的一種負面因素。不少學者指出：以治療的長期效果看，伴有重癥肌無力的胸腺瘤的預后較沒有伴發重癥肌無力的相對要好。其原因可能是前者的早期發現起了主要作用。
5.胸腺瘤同時伴有紅細胞發育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的病人，其預后很差。
6.Ⅱ期、Ⅲ期浸潤型胸腺瘤進行聯合治療(手術加放療)較單純手術組的預后要好。
7.大劑量多種化療方案治療的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有轉移)中發現有值得注意的長期存活的病例。
Regnard(1996)報道307例胸腺瘤手術。其中完整切除260例，姑息性切除30例，活檢17例。術后對浸潤性及轉移性胸腺瘤均給予放療?？偟?0年生存率為67%，15年生存率為57%。并強調指出：在Ⅲ期胸腺瘤中，完整切除的生存率明顯高于姑息性切除(P<0.001)。因而作者提出：完整切除是預計生存期的主要因素。
盡管有完全包膜的腫瘤很小,其復發危險性很高，建議再次手術或術后放療。對于有浸潤性且仍保持典型無刺激性細胞外觀的胸腺瘤，常需術后放療以達到足夠控制的目的。事實上盡管采取放療，侵襲性胸腺瘤患者的10年成活率仍低于有包膜腫瘤的10年成活率。