胸腺瘤

像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發現。腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質無特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對癥處理，未做進一步檢查。癥狀遷延時久，部分病人行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時發現縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當大體積，壓迫無各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現。劇烈胸痛，短期內癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。
胸腺瘤特有的表現是合并某些綜合征，如重癥肌無力(MG)、單純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關節炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。
雖然各年齡段均可發生胸腺瘤，但絕大多數是在50～60歲，兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者表現為局部壓迫癥狀、全身反應及伴發疾病癥狀。胸壁受累病人可陸續出現程度不等胸背鈍痛、肩胛間區或胸骨后疼痛;氣管受壓出現咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀;喉返神經受侵可出現聲音嘶啞，膈神經受壓可出現膈肌麻痹;上腔靜脈梗阻表現為面部青紫、頸靜脈怒張。如出現乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征常提示為惡性病變或伴有局部轉移。胸腺伴隨疾病據Rosenow和Hurley’s(1984)報道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病。
其中1/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發疾病的絕大多數是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧合。
1.重癥肌無力 重癥肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重癥肌無力。而重癥肌無力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。發病年齡一般比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發病年齡年輕一點。重癥肌無力和胸腺瘤常同時出現，偶爾重癥肌無力可在發現胸腺瘤以后若干年才出現，或者胸腺瘤切除術后數天或數年才出現。合并重癥肌無力的胸腺瘤以混合型多見，其次為淋巴細胞型與上皮細胞型，梭形細胞型最少見。胸腺瘤可能有兩種作用，一種是產生自家免疫反應，另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫反應，如果切除了第一種反應的胸腺，有助于治療重癥肌無力，而切除了抑制自身免疫反應的胸腺瘤后，則產生或加重重癥肌無力，Kimura報道了27例切除胸腺瘤后出現了重癥肌無力。胸腺瘤伴重癥肌無力的預后較單純胸腺瘤為好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無力易早期發現。
2.紅細胞再生不良癥 很多患者同時合并血小板及白細胞減少，骨髓細胞和巨核細胞生成正常。文獻報道5%～7%胸腺瘤可合并紅細胞再生不良癥，有紅細胞再生不良癥的病人卻有近半數合并胸腺瘤。合并紅細胞再生不良癥的機制尚不完全清楚?？赡芘c免疫抑制有關，Jepson和Vas(1974)提出證據表明：胸腺廇患者血清中發現IgG抗體，IgG抗體抑制紅細胞生成素和抑制血紅蛋白合成。Beard(1978)報道：這類胸腺瘤病人的病理類型約70%為非浸潤型的梭形上皮細胞型。切除腫瘤后，貧血癥狀可明顯改善，但是比單純的胸腺廇預后差。
3.低丙種球蛋白血癥 臨床表現為反復感染、腹瀉、肺炎、淋巴結炎、過敏反應延遲等。Good(1954) 首先報道胸腺瘤合并低丙種球蛋白血癥，其發現約10%患有丙種球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤(特別是梭形上皮細胞型胸腺廇)。Wald-man(1975)報道此類病人多見于老年人，主要是因為胸腺瘤病人中存在抑制丙種球蛋白合成的抑制因子T細胞。但是大多數此類病人循環血中T細胞數測定仍在正常范圍，體外免疫學試驗也在正常范圍。并通過臨床觀察，認為切除胸腺瘤對改善低丙種球蛋白血癥并不起作用，預后較差。
4.系統性紅斑狼瘡 胸腺瘤伴發系統性紅斑狼瘡較為少見，Maggi(1991)報道214例胸腺瘤病人中，有2.5%的患者伴發系統性紅斑狼瘡，胸腺瘤切除對系統性紅斑狼瘡亦無明顯改善。Ver-ley(1985)報道的200病例中發現1.5%胸腺廇病人合并系統性紅斑狼瘡。臨床觀察認為胸腺瘤切除對其沒有影響。此類病人的預后差。
5.庫欣綜合征 除胸腺瘤外還見于肺燕麥細胞癌、支氣管和胃的類癌、胰腺癌和甲狀腺樣癌等。它們的提取液中，都證實含有促腎上腺皮質激素(ACTH)。有人用放射性免疫測定法證實，上皮細胞型胸腺瘤ACTH的含量頗高，電子顯微鏡下也證實瘤細胞內含有分泌顆粒。
6.伴發其他器官的腫瘤 胸腺瘤患者較正常人易發生其他臟器的腫瘤，其中的機制尚不清楚。Lewis(1987年)總結了Mayo醫學中心胸腺瘤病人的復診資料，發現17%的胸腺瘤患者又發生了其他器官的腫瘤。腫瘤的發生一般在術后，但也有在發現胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除術，可能有助于預防胸腺以外的腫瘤發生。
胸腺瘤通常表現為前上縱隔腫塊，它可在常規體檢拍X線胸片時發現或因它們引起胸廓結構移位而出現癥狀時被發現，如咳嗽、呼吸困難、心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。伴瘤癥狀的多樣性(如重癥肌無力、單純紅細胞系發育不全、低丙種球蛋白血癥等)可預示胸腺瘤的存在。胸腺瘤極少發生在異常部位，如后縱隔、肺實質及頸部。異位現象與胸腺胚胎期發育缺陷有關。重癥肌無力對診斷胸腺瘤有決定性的意義。血液系統檢查也能幫助查明前縱隔腫瘤的性質。某些胸腺瘤，由于組織學表現不是特別典型，必須與前縱隔的其他腫瘤相鑒別，如血管外皮細胞瘤、纖維組織細胞瘤和縱隔內轉移性腺瘤。免疫組化組織染色技術可以幫助鑒別，因為胸腺瘤上皮細胞有特殊的標記物，其陽性發生率為：細胞角蛋白100%，胸腺素β-3為89%，胸腺素α-1為80%，Th-3小鼠胸腺營養細胞78%，Leu-7為67%，人胸腺皮質上皮細胞(UH-1)60%。
1.TNM分期 根據1993年山川洋石建議，胸腺瘤上皮細胞型的TNM分期為：
T腫瘤及外侵情況：
T1肉眼包膜完整，鏡檢無包膜浸潤。
T2肉眼腫瘤粘連或侵犯周圍脂肪組織或縱隔胸膜，鏡檢侵犯包膜。
T3腫瘤侵犯周圍器官，如心包、大血管和肺等。
T4胸膜和心包擴散。
N淋巴結轉移情況：
N。無淋巴結轉移。
N1前縱隔淋巴結轉移。
N2前縱隔與胸內淋巴結同時轉移。
N3鎖骨上淋巴結轉移。
M遠處轉移情況：
Mo無血行轉移。
M1血行轉移，胸外淋巴結轉移。
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0M0
Ⅲ期：T3N0M0
Ⅳα期：任何T N1-3M0
Ⅳb期：任何T M1
2.Haniudam等(1992)在臨床分期、組織學分型的基礎上又提出胸膜因素：
P0代表腫瘤與縱隔胸膜無粘連。
P1表示鏡下腫瘤與縱隔胸膜有粘連，但尚無侵襲現象。
P2鏡下見縱隔胸膜侵襲。
3.胸腺瘤良惡性的判斷標準 關于胸腺瘤良惡性的判斷標準歷來學者說法不一。其原因：
①胸腺瘤即使為良性，其包膜完整，但手術切除后仍有復發。因此，部分學者認為所有胸腺瘤均應作為潛在惡性或低度惡性來處理。
②手術時明確發現胸腺瘤包膜被浸潤或部分浸潤至肺及心包，但術后病理檢查仍有5.5%～16%的病例在光鏡下未見腫瘤包膜浸潤，且有4%～8%的病例仍有長期生存的報道。因此說明浸潤與非浸潤的界限在某些情況下不易準確判斷。
因此，目前大多數學者的觀點認為胸腺瘤的良惡性診斷無法單純依靠病理組織學診斷來確定，須結合術中腫瘤包膜有無浸潤、鄰近器官及胸膜有無被侵犯、淋巴結有無轉移來綜合判斷。胸腺瘤的大體形態特征中，最重要是腫瘤的包膜是否完整以及腫瘤是否侵及鄰近的正常器官。許多文獻報道，所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完整的非浸潤型胸腺瘤所占的比例是40%～70%。偶爾，這些包膜完整的非浸潤型胸腺瘤，顯微鏡下卻發現腫瘤細胞已經浸潤到包膜或包膜外，這類胸腺瘤應歸為惡性浸潤型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，甚至顯微鏡下包膜無腫瘤細胞浸潤的胸腺瘤也有較低的術后腫瘤局部復發率。因此，即使是非浸潤型的良性胸腺瘤也具有潛在的惡性特征。胸腺瘤周圍浸潤生長的比率為30%～60%。不管瘤組織在顯微鏡下表現如何或細胞結構如何，只要腫瘤出現浸潤性生長，就應歸為惡性腫瘤。事實上，在浸潤型胸腺瘤中，除個別病例胸腺上皮細胞非典型外，絕大多數腫瘤細胞均為良性表現。胸腺瘤浸潤到縱隔胸膜、心包、肺、淋巴結、大血管、神經以及胸壁中，必須在顯微鏡下得到證實，才能肯定為惡性。
少數胸腺瘤肉眼看與鄰近器官發生粘連，但顯微鏡下卻沒有惡性浸潤表現，這種情況，應歸為良性非浸潤型胸腺瘤。然而，這類胸腺瘤同包膜完整而與鄰近器官無粘連的胸腺瘤相比較，其長期生存率要差。
絕大多數胸腺瘤都是向鄰近器官浸潤，但也有胸腔內遠處轉移者。浸潤到膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更遠的區域，上腹部CT掃描，可幫助診斷。胸腔以外的遠處轉移，如骨骼、肝臟、中樞神經系統、腋窩和鎖骨上淋巴結，其發生率為3%～7%。
(1)良性胸腺瘤：術中所見腫瘤包膜完整，術后病理示無鏡下包膜浸潤及任何惡性組織病理學特征。
(2)惡性胸腺瘤：術中所見腫瘤有外侵，術后病理示鏡下有包膜浸潤及惡性組織病理學特征。
林震瓊(1992)提出：須特別警惕腫瘤因炎癥粘連而錯判為浸潤性表現，認為其發生率可高達21.5%，因而提醒臨床醫師需十分重視術中冷凍切片檢查及術后病理組織學報道，以便對胸腺瘤的良惡性質及病人術后綜合治療與預后作出較為準確的判斷。
Maggi(1991)和Kornstein(1988)也強調指出：30%～60%的胸腺瘤的病例中，盡管其腫瘤病灶大小不一，盡管腫瘤瘤體鏡下細胞結構無法找到惡性依據，但只要在顯微鏡檢下找到腫瘤對鄰近結構腫瘤外侵的依據，則其胸腺瘤應明確診斷為惡性。若外科醫師在手術中認為腫瘤外侵，但在顯微鏡下找不到外侵的依據，此種損害仍應視為良性。其預后雖不及真正術中及鏡下均未見腫瘤外侵的良性胸腺瘤(即IA期胸腺瘤)，但與惡性胸腺瘤相比預后要相對樂觀的多。
4.惡性胸腺瘤胸廓內擴散途徑 惡性胸腺瘤局部外侵只能限于其周圍最近的器官與組織，但臨床觀察到其也向胸廓內各結構擴散。Scatarige等(1985)記錄了19例患有晚期惡性胸腺瘤中有6例經膈肌直接向腹腔外侵。Zerhouni(1982)提出了惡性胸腺瘤胸廓內擴散的路線：前側位擴散在胸膜壁層內產生遠側植入物;局部直接經胸膜侵犯肺部;后側位可直接侵入主動脈壁，以及通過縱隔腔的后部擴散。

1.胸內甲狀腺腫 除少數先天性迷走甲狀腺外，一般是指后天性胸骨后甲狀腺腫，是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。胸內甲狀腺腫的特點是：
①病人年齡常為中年女性居多;
②頸部可捫及腫大的甲狀腺，隨吞咽而活動。但由于其下極進入胸內，常不能被捫及;
③除個別伴甲亢癥狀外，多無臨床癥狀。若胸內甲狀腺腫明顯增大，則可出現程度不等的胸骨后不適、呼吸困難、呼氣時喘鳴等。若一側明顯腫大，則可造成氣管向對側移位表現;
④X線表現為卵圓形或梭形塊影，一般較致密而均勻，邊界清晰，偶可見鈣化影。塊影常位于前上縱隔部位，較一般的胸腺瘤位置略高;
⑤核素131I掃描可清晰顯示其胸內之位置;
⑥頸胸部CT片示頸部甲狀腺陰影與胸內腫塊陰影相連成一體，無中斷現象。
2.縱隔霍奇金淋巴瘤 發生在縱隔的霍奇金淋巴瘤幾乎均為結節硬化型，過去稱之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前，多數學者認為是發生在胸腺的霍奇金病。大約90%病例存在有前縱隔淋巴結受累，胸部X線片顯示“前上縱隔塊影”以及“上縱隔陰影明顯增寬”?？v隔霍奇金淋巴瘤的特點是：
①發病年齡雖有2個高峰現象即10～20歲與50～70歲。但在我國、日本等地區以中年以上婦女多見。
②雖有近50%的病人僅有縱隔占位的癥狀與表現，但較多數病人常常伴有全身淋巴結腫大，以頸部、腋下、腹股溝等處多見。有文獻報道，約70%病人有頸部淋巴結被侵犯的表現。
③25%的病人常伴有臨床癥狀，如發熱、盜汗、體重下降、皮膚疼痛。
④17%～20%病人在飲酒后20min，出現病變局部疼痛(又稱“酒精瘙癢”)。其癥狀可早于其他癥狀及X線表現。
⑤早期?？砂橛休p度或中度貧血，少數病人可有輕度中性粒細胞增加。
⑥CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規則，密度不均。70%病人在CT檢查中可發現氣管旁、肺門、隆突下等區域淋巴結被侵犯的表現。
⑦經皮頸部、腋下淋巴結活檢是其確診的常用方法。必要時可行經頸部切口前縱隔切開活檢。
⑧一旦確診，放療加化療對該病的療效十分樂觀。
3.畸胎瘤 除發生在性腺外，縱隔也是其好發部位。絕大多數位于前縱隔，尤其是前下縱隔。位于后縱隔者僅為3%～8%。X線檢查多為胸骨后方單發的塊狀陰影?；チ龅奶攸c是：
①常見于青壯年。
②良性畸胎瘤一般無明顯癥狀，常在胸部X線檢查時被發現。惡性者則可出現胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適;
③若腫瘤破裂穿入氣管或支氣管，則可咳出囊內容物(豆渣樣皮脂、毛發、牙齒等)，若穿破縱隔胸膜則出現胸腔積液，若穿破心包則可造成心臟壓塞。
④若腫瘤巨大并突入一側胸腔，則會造成肺不張、上腔靜脈綜合征等。
⑤X線檢查表現為塊影密度均勻不一，含脂肪組織部位密度明顯降低，部分囊壁可出現鈣化，甚至可出現骨或牙齒之陰影。
⑥良性者腫瘤標志物檢測為陰性，惡性者則可出現不同的陽性表現，如AFP、LDH、CAH-S等，若含神經成分，則S-100蛋白陽性，若含平滑肌肉瘤成分則肌球蛋白陽性，若含鱗、腺癌成分，則角蛋白染色陽性。
4.胸腺組織增生 可以認為是胸腺的瘤樣改變，較為少見。主要發生在青少年，甚至嬰幼兒。其特點是：
①胸腺增生隨著其增生性改變形態與位置都可發生顯著改變，一般?？赏恢烈粋刃厍换蛳驴v隔，而誤認為縱隔畸胎瘤，若向兩側胸腔突入則常被誤診為縱隔淋巴結核。
②增生的胸腺壓迫氣管、支氣管可引起肺不張、肺炎等，引發發熱、貧血等，?？杀徽`診為惡性淋巴瘤。
③當臨床診斷懷疑為胸腺增生時，可行“激素試驗”(口服潑尼松，每天1.5mg/kg，連續1～2周)。大多數病例給藥1周后，增生的胸腺開始縮小。復查胸片，陰影明顯縮小則可診斷為胸腺增生。從而避免不必要的手術探查。初向陽(1992)報道有4例小兒胸腺增生，其中3例術前誤診為縱隔腫瘤或縱隔淋巴結核而行手術治療。
常見的需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動脈瘤?；チ龀０l生在中青年，可無癥狀，或有反復發作的肺部感染，有時有咳出毛發或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經超聲波檢查予以確定。將升主動脈瘤誤診斷為胸腺瘤常有發生。在胸部側位相升主動脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見腫塊呈膨脹性搏動，聽診可聞及雜音，二維超聲檢查可發現升主動脈擴張，彩色多普照勒檢查可見湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動脈局限性瘤樣擴張，診斷有困難時可行升主動脈造影。
臨床上還需要鑒別良性的胸腺瘤跟惡性的胸腺瘤：
在胸腺瘤中70%～ 80% 的是良性的, 其包膜完整, 對周圍組織不具侵襲性。惡性胸腺瘤分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種類型。胸腺瘤生物學特征對疾病的治療方案及疾病預后有重大意義, 然而胸腺瘤的良、惡性在病理組織切片上很難區分, 但CT 在觀察胸腺瘤的生長方式及其累及區域均可達到滿意效果。
1、非侵襲性胸腺瘤CT 表現
胸腺瘤CT 表現為腫瘤邊緣清晰, 平掃、增強掃描可見完整的包膜, 周圍脂肪無浸潤索條影, 無遠處器官轉移。部分病例因瘤體較大而導致氣管、食管受壓移位。
2、侵襲性胸腺瘤CT 表現
侵襲性胸腺瘤除均表現為縱隔腫塊外, 還合并有其他侵襲征象:
(1) 縱隔胸膜受累: 在CT 表現上為瘤體鄰近胸膜不規則增厚, 呈凸凹不平狀。但本組有2 例術中所見及術后病理均有胸膜受累表現的病例在CT 上未見明顯征象。
(2) 瘤體鄰近心包受累和通過種植播散而致心包積液。
(3) 胸膜種植: 可表現為胸膜有小結節狀軟組織密度影, 同時還可以合并有不等量的胸腔積液。
(4) 腫瘤侵及大血管: 可表現為腫瘤鄰近血管如肺動脈、上腔靜脈、升主動脈形態受壓變形, 增強掃描時見血管壁有受侵征象。
(5) 胸腔受侵表現為胸腔積液。